方子燕王邦才（指導）

1 寧波市第九醫院 浙江 寧波 315020

2 浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院 浙江 寧波 315010

王邦才主任中醫師系浙江省名中醫、全國優秀中醫臨床人才，杏林懸壺三十余載，勤求博采，熟諳經典，學驗頗豐，尤其擅長治療肝膽疑難病癥。本文就其治療陰虛瘀毒型肝硬化的經驗總結如下。

1 病因病機

根據肝硬化臨床表現和體征，代償期可歸屬中醫學“積聚”范疇；失代償期，出現腹水征象則屬“鼓脹”范疇，還可涉及“黃疸”“脅痛”“水腫”“血證”等病證。引起肝硬化的病因較多，包括病毒性肝炎、酒精、工業毒物或藥物、血吸蟲等。王師指出，由于肝硬化病程較長，病勢遷延，肝炎病毒、酒精、藥物、蟲毒等邪毒長期積聚于肝臟，肝為藏血之臟，肝失疏泄則氣滯血瘀，日久肝陰耗傷，陰血不足，肝絡受損，肝失柔和之體而失其用。王師指出肝硬化常非單一證型出現，多數證并見，特別是病程長達十幾年或數十年的患者，常并見肝陰損耗、氣滯血瘀、邪毒內結之證，癥見形體消瘦，面色晦黯，肝掌，胸前蜘蛛痣，神疲乏力，脅痛隱隱，連及背部，胃納不香，大便干結，小便短赤，可見齒衄、鼻衄，甚者吐血、嘔血、便血。舌質深紅或黯紅、邊有瘀斑、苔少或光剝少津，脈弦細澀。王師將其歸納為陰虛瘀毒型肝硬化，此證病情尤為深痼，應積極治療以防惡化。

2 治法方藥

《臨證指南醫案》言“肝體陰而用陽”是指肝藏血，血為陰，故肝體為陰；肝主疏泄，主升主動，內寄相火，易動風化火，其功能屬陽。因此肝陰易虧，肝風易動。王師認為陰虛瘀毒型肝硬化乃由于邪毒久聚肝臟，肝病日久，耗傷肝陰，陰血不足，不能濡養肝絡，肝絡瘀阻，肝失柔和之體而失其用。治療上應標本兼顧，借鑒吳鞠通的酸甘化陰法及張仲景鱉甲煎丸活血通絡、軟堅散結之意，王師自擬柔肝解毒方，養陰柔肝（即濡養肝之“體”）為本，化瘀解毒和營（即調節肝之“用”）為標，扶正不忘祛邪，疏養結合，標本兼治。

柔肝解毒方組成：女貞子、旱蓮草、炒白芍、炙鱉甲（先煎）各20g，麥冬、澤蘭各15g，五味子6g，茜草10g，白茅根、生地黃各30g。方中女貞子、旱蓮草入肝經，滋陰涼血止血；麥冬、五味子、炒白芍酸甘化陰，養陰柔肝；澤蘭清熱解毒，活血利濕；茜草涼血止血，活血通經；生地黃、白茅根涼血止血，解毒和營；炙鱉甲養陰柔肝，軟堅散結。諸藥合用，清養兼施，標本兼顧，共奏養陰柔肝、解毒祛瘀、和營通絡之功。加減運用：兼濕熱者，炒白芍易赤芍，加生梔子10g，茵陳、垂盆草各30g；胃納少者加炒麥芽20g，烏梅、炒山楂各10g；兼病毒性肝炎者，加半枝蓮、白花蛇舌草各30g，葉下珠20g；兼酒毒者，加葛根、連翹各15g，赤小豆30g；兼有出血者，加三七粉3g，白及、生地榆各10g；有腹水者，去麥冬、五味子、生地黃，加腹水草30g，豬苓、牽牛子各10g。

3 病案舉隅

楊某，男，65歲。退休工人。2017年8月23日初診：右脅隱痛反復5年余，再發1月。患者于8月2日在外院查肝功能示：總膽紅素（TBiL）：34.5mol/L，直接膽紅素（DBiL）：19.3mol/L，間接膽紅素（IBiL）：15.2mol/L，谷丙轉氨酶（ALT）：55IU/L，谷草轉氨酶（AST）：46IU/L，白球比（A/G）：1.3，谷氨酰轉移酶（GGT）：126IU/L；B超示：肝硬化；脂肪肝。患者有脂肪肝病史20余年、肝硬化病史10余年，無煙酒史，無慢性病毒性肝炎病史。刻下見：右脅隱痛，形體偏胖，面色晦黯，肌膚甲錯，肝掌，胸前見蜘蛛痣數枚，倦怠乏力，胃脘尚舒，納谷欠香，情緒欠佳，口干口苦而燥，兩目干澀，小便色黃，大便尚調，夜寐尚寧，舌質紅、干裂，苔少、根稍膩，脈弦細。西醫診斷：脂肪性肝硬化。中醫診斷：肝積。辨證：肝陰不足，瘀毒內結，肝絡失和，兼有濕熱。治法：養陰柔肝，清解濕熱，化瘀通絡。處方：女貞子、旱蓮草、赤芍、炙鱉甲（先煎）、炒白術、丹參各20g，麥冬、郁金各15g，赤小豆、茵陳、白茅根、生地黃、鳳尾草各30g。14劑。2017年9月6日二診：藥后癥減，右脅隱痛好轉，疲勞、情緒、納谷均好轉，小便色黃，大便偏干，口苦口干、咽燥目澀仍有，夜寐欠安，舌質紅干裂、苔少，脈弦細。效不更方，上方去炒白術，加酸棗仁15g。14劑。2018年9月20日三診：患者服藥后無明顯脅痛，精神好轉，偶有神疲，口干、目澀均減，納谷一般，二便正常。舌質紅干裂、苔少，脈弦細。復查肝功能：TBiL：19.05mol/L，DBiL：7.2mol/L，IBiL：11.85mol/L，ALT：50IU/L，AST：41IU/L，A/G：1.4，GGT：69IU/L。治宜養陰柔肝，解毒和營。予以柔肝解毒方加減：女貞子、旱蓮草、炒白芍、炙鱉甲（先煎）、炒麥芽、丹皮各20g，五味子6g，麥冬、澤蘭各15g，茜草10g，白茅根、生地黃各30g。14劑。水煎分服，日2次。上方隨證加減繼續調治兩月后，患者無所苦，肝功能基本恢復正常。