陳意溫病臨證三辨

杭州市江干區(qū)中醫(yī)院 浙江 杭州 310020

溫病是指感受四時(shí)不同溫?zé)岵⌒八鸬亩喾N急性熱病，多具有傳染性、流行性、季節(jié)性和地域性。溫病根據(jù)傳染性和流行性分為瘟疫和溫病，前人有“一人受之謂之溫，一方受之謂之疫”的說法。例如此次新型冠狀病毒肺炎從臨床特征來看傳染性強(qiáng)，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，屬于中醫(yī)溫病的“瘟疫”范疇，但究其致病性質(zhì)，仍不出風(fēng)暑濕燥等病邪的范圍。溫病根據(jù)發(fā)病季節(jié)分為春溫、風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫等；根據(jù)發(fā)病類型不同分為新感溫病和伏邪溫??；根據(jù)病邪性質(zhì)區(qū)別分為溫?zé)岵『蜐駸岵　?/p>

陳意主任中醫(yī)師是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，其辨證施治溫病注重時(shí)令辨、新感伏邪辨和有濕無濕辨，以辨清疾病之“證”，執(zhí)簡馭繁地掌握溫病的內(nèi)在規(guī)律，指導(dǎo)臨床治療。

1 時(shí)令辨

溫病學(xué)歷來十分重視“時(shí)令”的作用，并將此觀念貫穿在溫病的預(yù)防、診斷、治療等諸多領(lǐng)域，形成了獨(dú)特的辨治體系。吳鞠通《溫病條辨》中指出，溫病雖包括多種類型，但因四時(shí)主氣不同，受邪性質(zhì)迥異，故溫病又有四時(shí)之分，可視其癥候“按時(shí)推病”。溫病注重季節(jié)和其四時(shí)主氣，這與現(xiàn)代傳染病診斷中強(qiáng)調(diào)發(fā)病的季節(jié)時(shí)間具有相同的意義。如《時(shí)病論》云：“是為時(shí)醫(yī)必識(shí)時(shí)令，因時(shí)令而治時(shí)病，治時(shí)病而用時(shí)方，且防其何時(shí)而變，決其何時(shí)而解，隨時(shí)斟酌。”治療須“因時(shí)擇法”，風(fēng)溫初宜辛涼疏散，暑溫首當(dāng)清泄陽明，濕溫法以芳香化濕，秋燥應(yīng)涼潤輕宣等。此外，在辨證立法之時(shí)，按季節(jié)加減權(quán)衡用藥，或酌配“當(dāng)令”之品，亦是溫病時(shí)令辨治法的特點(diǎn)之一。如春季陽氣升發(fā)，腠理疏泄，解表忌辛散太過；夏季暑多挾濕，宜佐清暑化濕之品；秋季兼以潤燥；冬季防藥過寒等。

2 新感伏邪辨

清代是溫病學(xué)發(fā)展的鼎盛時(shí)期，新感溫病和伏氣溫病逐漸形成溫病發(fā)病的兩大類型。在臨診中，從發(fā)病類型上確定是屬新感還是伏邪，這對(duì)判斷病情輕重、病位淺深、傳變趨向非常重要。新感是感邪即發(fā)，初起證候均與時(shí)令之邪的致病特點(diǎn)相一致，如風(fēng)溫、秋燥等。其治療初起以解表透邪為基本治法，使新感之邪透達(dá)于外，及至傳里，當(dāng)辨別病位及證候，而用清氣泄熱、通腑攻下、涼營透達(dá)、涼血止血等法。伏邪是感不即發(fā)，邪伏體內(nèi)，過時(shí)而發(fā)，或由新感引動(dòng)而發(fā)，發(fā)病初起以里熱證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)，與當(dāng)令時(shí)邪的致病特點(diǎn)或不相符，主要有春溫和伏暑。如柳寶詒《溫?zé)岱暝础吩唬骸胺鼩庥衫锒l(fā)，治之者以清泄里熱為主。其見證至繁且雜，須兼視六經(jīng)形證，乃可隨機(jī)立法。”

3 有濕無濕辨

大凡溫病，除秋燥外皆可挾濕，正如葉天士《溫?zé)嵴摗分兴疲骸拔釁菨裥昂θ俗顝V?！睗裥盀椴?，病程較長或反復(fù)發(fā)作，如抽絲剝繭很難速愈，證情表現(xiàn)復(fù)雜，致病易內(nèi)外合邪。如濕與風(fēng)合，變化多端，最易流竄四肢經(jīng)絡(luò)；濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清；濕與熱合，纏綿氤氳，膠著難解；濕與暑合，獨(dú)見于夏令，又有寒化熱化之分。在疾病的整個(gè)過程中，要重視挾濕的癥狀，以采取相應(yīng)的治療。濕熱之證，當(dāng)以苦寒立法，因苦能燥濕、寒能清熱。但臨證所見濕熱者，投以苦寒往往其效不彰。究其因，濕為陰邪，非溫不化，濕濁阻滯，陽氣難展。當(dāng)于苦寒之中和入苦溫，如蒼術(shù)、厚樸、半夏之屬，方可顯效。濕熱相雜之證，熱易清而濕難去，若再以滋膩補(bǔ)益之品投之，則病勢(shì)纏綿難愈，故臨證中需謹(jǐn)之慎之。

溫病注重疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)，以衛(wèi)氣營血和三焦辨證為核心。臨診中除注重時(shí)令辨、新感伏邪辨和有濕無濕辨以外，陳師還總結(jié)出溫病治療的一些臨床經(jīng)驗(yàn)。如衛(wèi)氣營血的重點(diǎn)是在衛(wèi)氣，疾病要重視在衛(wèi)氣階段的變化。惡寒是辨別衛(wèi)分證的重要標(biāo)志，有一分惡寒，就有一分表證，當(dāng)用汗法。氣分證必辨大便，大便秘結(jié)當(dāng)用下法，腹瀉可加葛根芩連輩。注意衛(wèi)氣同病，當(dāng)予表里雙解之法，可與銀翹白虎湯化裁?！霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣。入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友薄皠?wù)在先安未受邪之地，恐其陷入耳”，透熱轉(zhuǎn)氣和養(yǎng)陰防陷，兩者當(dāng)辨舌以明，舌紅苔薄黃，則可透熱轉(zhuǎn)氣；舌絳無苔者，當(dāng)養(yǎng)陰清熱，恐其陷入營血。