王道坤教授從脾腎虛損論治低鉀性周期麻痹經驗*

白 敏，段永強，虎峻瑞，馬 駿，鞏子漢，楊曉軼

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730020)

王道坤為甘肅中醫藥大學教授，博士生導師，主任醫師，2004年被省政府授予首屆“甘肅省名中醫”，第三、第五、第六批“全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師”，2017年全國名中醫提名人。

低鉀性周期麻痹[1]臨床表現為四肢酸軟無力，不同程度的神經肌肉系統的松弛軟癱，尤以下肢最為明顯，逐步向上，并累及上肢。該病起病隱匿，常反復發作，嚴重時可累及呼吸肌危及生命，治療上至今是世界性難題。西醫學臨床常以補鉀為主要治療方法，無其他特效療法徹底根治。相反，中醫藥治療該病有著良好臨床療效，在緩解臨床癥狀和改善生活質量方面有著獨特優勢。王教授認為：低鉀性周期麻痹患者多是先天稟賦不足，后天又失于所養而致脾胃虛弱，日久積虛成損，脾臟與其他臟腑相互影響而致病，其中尤以脾腎受累虛損為其主要原因，故脾腎虛損乃該病的基本病機。王教授從事臨床工作五十余載，涉及內、外、婦、兒各科病證，擅治疑難病證，用藥加減變通靈活，屢起沉疴。筆者有幸跟診王師，收獲頗豐，現將王師運用溫補脾腎湯加減治療低鉀性周期麻痹的經驗介紹如下。

1 低鉀性周期麻痹發病機制

脾乃后天之本，運五谷以化生氣血精微，輸布營養至五臟六腑、四肢百骸，故言四肢不用，法當責脾。誠如《素問·太陰陽明論篇》云：“帝曰：‘脾病而四肢不用何也？’岐伯曰：‘四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。’”詳細闡明了脾病所致四肢不用之病理機制。脾主運化，主升清，為胃行其津液，胃腐熟五谷，游溢精氣，上輸于脾，然脾病功用失司，無以散精，不能為胃通行五谷之氣，故精氣不得至于四肢各經，四肢不得稟于五谷氣則筋衰肉疲而不得舉。亦如《素問·陽明脈解篇》云：“四肢者，諸陽之本也，陽盛則四肢實，實則能登高也。”四肢乃諸陽之本，其功能活動賴于脾臟所升之清陽之氣，脾氣運則精氣盛、陽氣壯，四肢得于溫養則強勁，反之，脾虛失其健運，清陽升舉無力則四肢肌肉痿軟。腎乃先天之本，內舍元陰元陽，為“元氣”之根，主骨、藏精，而所藏之精乃化生骨髓的重要物質基礎，決定著骨骼的生長以及功用。誠如《素問·上古天真論篇》云：“三八，腎氣平均，筋骨勁強……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發墮齒槁。”是《黃帝內經》對腎與骨之密切關系的規律性認識，系統地闡釋了腎對骨的主宰作用。生理情況下，腎氣盛壯，腎精充足，則髓化有源，髓充骨得其養則壯，誠如《四圣心源·天人解·形體結聚》云：“髓骨者，腎水之所生也，腎氣盛則髓骨堅凝而輕利”。病理情況下，腎虛不能做強，精虧髓無所化，筋骨不得養而痿軟無力不得行，誠如《醫學衷中參西錄·肢體廢痿方》云：“有筋非拘攣，肌肉非搏木，惟覺骨軟不能履地者，乃骨髓枯涸，腎虛不能作強也。”

王教授認為：脾、腎之虛損均可導致肌肉筋骨痿軟無力而不能行，然五臟本于一體，而脾腎分別為先后天之根本，關系尤為密切。臨床上，該病病因病機復雜，先后天相互影響，先天稟賦不足是發病之前提，而后天飲食勞倦等致使脾氣虛損乃是主要病機，脾氣虛損日久累及于腎，脾腎俱虛而為病。誠如《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨痿”。細述脾病及腎而骨乏無力之病理機制。此外，王教授強調該病病機關鍵在于“力”之不足，而“力”皆有“氣”所化生，氣虛則機體痿軟無力，而氣又無外乎先天元氣和后天水谷之氣，故該病治當培補脾腎，脾健腎實，五臟六腑、四肢百骸得其所養，筋骨強肌肉勁，疾病向愈。

2 溫補脾腎湯方義闡釋

溫補脾腎湯是王教授結合多年臨床實踐所創制的培補脾腎之經驗方，藥物組成：黨參、干姜、白術、炙甘草、熟地黃、桂枝、制附子、杜仲、菟絲子、懷牛膝、枸杞子、鹿茸粉、生姜、大棗。該方以理中丸與右歸丸合而為用，重在培補脾腎，溫陽化氣。理中丸方出《傷寒論》，功在溫中補脾，助陽化氣，誠如《傷寒論后辨》云：“陽之動，始于溫，溫氣得而谷精運，谷氣升而中氣贍，故名曰理中。實以燮理之功，予中焦之陽也。若胃陽虛，即中氣失宰，膻中無發宣之用，六腑無灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五臟凌奪，諸癥所由來也。參、術、炙草，所以固中州，干姜辛以守中，必假之以焰釜薪而騰陽氣。是以谷入于陰，長氣于陽，上輸華蓋，下攝州都，五臟六腑皆以受氣矣。此理中之旨也”。詳細闡述了理中丸溫脾以助陽化氣，進而使五臟六腑、四肢百骸得氣之所養而功用正常。右歸丸方出《景岳全書》，張介賓在金匱腎氣丸基礎上去茯苓、澤瀉等滲泄之藥，加菟絲子、杜仲、枸杞子等補腎填精之藥，取金匱腎氣益腎溫陽之意而不用其方，功在峻補真陽、填精益腎以助先天腎氣。兩方合用，功在補益脾腎之氣，以達其“力”之功用。因此，王教授臨床對低鉀性周期麻痹患者常以此方加減進行治療，收效頗豐。

3 病案舉例

患者，男，29歲，2019年1月12日初診。主訴：雙下肢軟弱無力1年余。患者偶感上肢軟弱無力，前臂肌肉有萎縮，眠差夢多，手腳冷，納可，晨起腹瀉，每日3～4次，小便量多，舌淡，苔薄白水滑，脈沉弱。西醫診斷：低鉀性周期麻痹。中醫診斷：痿證，證屬脾腎兩虛，氣化不足。治宜補脾益腎，溫陽止瀉。方選溫補脾腎湯加味。處方：黨參15 g，干姜6 g，白術15 g，炙甘草6 g，茯神30 g，熟地黃15 g，桂枝12 g，制附子15 g，杜仲30 g，菟絲子30 g，懷牛膝15 g，枸杞子15 g，鹿茸粉4 g(分沖)，生姜3片，大棗3枚。7劑，1 d 1劑，水煎，早晚飯后1 h溫服。囑其不宜過飽，適寒溫，悅情志。2019年1月20日二診：藥后雙下肢無力緩解，在家時可稍自由活動，上下樓困難，活動量稍大則感無力，納眠可，手腳冷，大便如前，小便量多，舌脈同前。藥效明顯，方已對癥，故守方加補骨脂15 g、煨肉蔻15 g，繼服30劑，醫囑服法同前。2019年2月23日三診：藥后雙下肢無力明顯緩解，腹瀉緩解，自述可獨立上七八層樓，但仍覺痿軟，夜間及晨起鼻、咽干，舌脈同前。藥后療效大顯，效不更方，守方加肉桂4 g、懷牛膝加至50 g，繼服15劑，醫囑服法同前。患者前后治療2個月余，活動基本正常，告愈。半月后隨訪，患者精神狀態佳，仍食不慎易發腹瀉，舌淡胖苔薄，脈沉細，囑其以王教授自擬大理中丸繼續服用1個月，以鞏固療效，避免著涼，多食溫性易消化食物。

按 本案患者雙下肢痿軟無力1年余，上肢亦覺無力，并伴有肌肉萎縮。西醫診斷為低鉀性周期麻痹，而中醫學據其臨床癥候群從脾腎論治該病，認為脾氣既虛，不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣故而不用；腎氣虛，主骨生髓之功用減退，百骸溪谷，皆失所養，故宗筋馳縱，骨節空虛。故言脾腎損傷則骨肉痿弱，功用不司，誠如《素問·痿論篇》云：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋馳縱”。思想無窮而致脾虛，房勞甚則腎精不足，腎氣虧虛，脾腎俱虛，終致宗筋不得用，肢體不能行。脾腎氣虛，陽亦不足，不得榮達四末，故手足冷；脾腎陽虛，中焦虛寒，腐熟無力，故見泄瀉；腎陽不足，無以蒸化膀胱水液，故見尿多；舌脈亦是陽虛濕盛的表現。

綜上所述，基于對低鉀性周期麻痹病因病機及整體癥狀的認識，王教授認為治當補脾益腎，溫陽止瀉，故選用其自擬方溫補脾腎湯方為底方。該方先以理中湯和右歸丸合用，直擊病證要點，功專溫補脾腎之陽氣，以化“氣、力”；再在此基礎上易肉桂為桂枝，以增其助陽化氣，通利關節之功，誠如《陳修園醫學全書》[2]云：“桂助君火之氣，使心主神而出入機關，游行于骨節，故利關節也。補中益氣者，補中焦而益上下之氣也。久服則陽氣盛而光明，故能通明。三焦通會元真于肌腠，故輕身不老”。細述桂枝之功用；加茯神安神定志，補勞乏以助眠安；加懷牛膝以補肝腎，強腰膝，壯筋骨。全方共奏溫補脾腎、助陽化氣之效。患者二診療效初顯，故守方繼服，手腳冷，大便如前，故加補骨脂、煨肉蔻以增溫陽止瀉之功。患者三診時藥效大顯，諸癥向愈，但覺夜間及晨起鼻、咽干，此乃虛火上浮于外，故加肉桂、懷牛膝以引其下趨，腎火重歸于腎。

4 小 結

本文基于“脾腎”相關理論探討中醫治療低鉀性周期麻痹1案，王師從脾腎之不足辨證論治，采用自擬溫補脾腎湯方加減進行治療，療效顯著。王教授認為：痿即手足痿弱以致無力運動，而“力”乃氣之所化，然《黃帝內經》又云：“陽化氣，陰成形。”故臨床診療多從陽論治，尤其重視脾腎陽氣的培護。溫補脾腎湯功專溫補脾腎以助陽化氣，“力”不乏其源，則痿弱自消。筆者跟師特總結此臨床辨證論治之經驗，并剖析其擬方用藥之思路，以供同仁參考。