鄭繼生 錢景莉 蔡宛如#

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

蔡宛如教授系主任中醫(yī)師，博士生導師，浙江省國醫(yī)名師。蔡教授從事臨床工作三十余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治呼吸系統(tǒng)疾病，筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)對蔡師中醫(yī)藥診治間質(zhì)性肺病的臨證經(jīng)驗進行總結(jié)，簡述如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學沒有與間質(zhì)性肺病完全相對應的病名，大致可將其歸為“咳嗽”“喘證”“肺痿”“肺痹”等范疇。其中“咳嗽”“喘證”是根據(jù)其臨床表現(xiàn)命名，而“肺痿”“肺痹”則是從該病的發(fā)病機制而論[1]，“肺痹”主要側(cè)重于肺絡瘀阻，多為間質(zhì)性肺病臨床發(fā)展中早期病機特點；“肺痿”偏于肺津不足，為疾病后期病機特點[2]。蔡師認為，肺主氣司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，外感六淫邪氣易從口鼻或皮毛襲肺，以致肺失宣降；而肺為嬌臟，不耐諸邪之侵，外邪反復，久者肺氣虧虛；肺虛則導致津液無以輸布，痰液壅積于肺，痰蘊日久則熱，肺虛無力推動血行，則出現(xiàn)血瘀。痰、瘀、熱蓄積，膠結(jié)壅滯，痹阻絡脈，蘊久化毒，毒損肺絡，耗傷正氣，終至肺失濡養(yǎng)，肺葉焦萎不用而發(fā)病。外感六淫之邪為本病病初或加重的誘因，痰、瘀、熱為內(nèi)在致病因素，兩者共同作用，以至于使病情反復發(fā)作，遷延不愈。蔡師認為，本病病情復雜，總屬虛實夾雜之證。本病肺虛，亦關乎脾、腎；標實即痰、瘀、熱內(nèi)蘊，膠結(jié)成毒，內(nèi)阻肺絡。本病臨床發(fā)展中早期多以邪實為主，痰、熱、瘀內(nèi)毒阻絡，以至于氣血不通，絡脈痹阻，屬“肺痹”范疇。疾病的后期則以本虛為主，肺臟絡虛不榮，氣血不充，肺葉攣縮，喪失功能，屬“肺痿”范疇[3]。

2 臨證經(jīng)驗

蔡師治療間質(zhì)性肺病的總原則是以平為期、以和為貴。在臨證過程中，蔡師既注重益氣養(yǎng)陰、扶正固本、益肺補腎、培土生金以治本，又注重活血祛痰、解毒通絡以治標。再者，因為間質(zhì)性肺病病程綿長，其痰、瘀、熱膠結(jié)痹阻較重，非單草木之品所能取效，所以在臨床上蔡師尤善“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，達到“血無凝著，氣可宣通”的目的。

此外，蔡師在臨證上主張衷中參西，面對間質(zhì)性肺病發(fā)生、發(fā)展的漫長病程，要合理把握中醫(yī)的治療時機，倡導辨病與辨證相結(jié)合，病證互參，優(yōu)化選擇中西醫(yī)治療以發(fā)揮其所長，在辨證施治的基礎上注重吸取現(xiàn)代研究成果。

2.1 益氣養(yǎng)陰，滋補肺腎：蔡師指出，從間質(zhì)性肺病的發(fā)生發(fā)展過程看，無論病程長短、病勢緩急，正氣不足尤其是肺腎氣陰兩虛是貫穿始終的病機所在。故在臨證治療方面，蔡師擅于益氣養(yǎng)陰、補益肺腎以固本，多以百合固金丸、四君子湯等為底方，以達到滋陰潤肺、補腎益氣的目的，同時兼顧調(diào)理脾胃。同時，蔡師還注重中西醫(yī)結(jié)合，根據(jù)患者癥狀體征，參考理化檢查結(jié)果辨證用藥，如患者有進行性呼吸困難、呼吸淺表、血氧飽和度下降，有肺氣不足表現(xiàn)，則常重用黨參、黃芪以增強補氣效力。

2.2 活血化瘀，清肺止咳化痰：痰、瘀、熱等毒邪痹阻肺絡，是間質(zhì)性肺病遷延不愈，病情加重進展的重要因素。臨證上蔡師善用活血祛瘀、清肺化痰等治法，使邪去絡通，以恢復肺主宣降的功能。同時，在中醫(yī)辨證的基礎上，選擇虎杖、紅景天、丹參、川芎等現(xiàn)代研究提示具有抗肺纖維化作用的藥物。但蔡師不主張大量使用莪術、三棱等破血逐瘀藥，因攻伐太過可能會加重病情。臨床上，如聽診有Velcro啰音、胸部CT有雙肺磨玻璃影，蔡師認為是痰阻肺絡之征象，用化痰通絡之法；又如杵狀指、蜂窩肺，多可辨為痰瘀阻絡，可選用活血祛瘀、化痰通絡之品。

2.3 分期而治：間質(zhì)性肺病疾病譜廣泛，病情發(fā)展趨勢變化多端。在臨證中，蔡師指出要注重患者的個體化治療，以及把握同一患者的不同發(fā)展階段病情的虛實夾雜。在辨證論治的過程中，蔡師主張先辨病期，再析病因，注意病邪特點，分清正邪主次。

蔡師指出，間質(zhì)性肺病常可分為急性加重期、慢性遷延期及重癥多變期三期。急性加重期常因外感六淫導致，且多為風邪兼夾它邪，以風寒、風熱、風濕等形式致病，以至于肺氣郁閉，肺失宣降，加重肺虛。風寒者，治以辛溫解表、散寒通絡，常用小青龍湯加減；風熱者，治以辛涼解表、化痰通絡，常用銀翹散加減；風燥者，治以疏風清熱、潤燥通絡，常用桑杏湯加減。慢性遷延期病機為本虛標實，以肺腎氣陰兩虛為主，夾雜痰瘀。臨床常見證候主要有氣陰兩虛夾痰和氣陰兩虛夾瘀。氣陰兩虛夾痰治宜補肺益腎、化痰平喘，蔡師常用金水六君煎加減；氣陰兩虛夾瘀治宜益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，蔡師則用《丹臺玉案》保肺飲加減。重證多變期，病位從肺、脾、腎漸進累及其他多臟。此時，當從肺痿論治，蔡師臨證多采用真武湯或理中湯加減。如出現(xiàn)陰陽兩虛，則治宜大補陰陽，佐以活血化痰，方以參蛤散合右歸飲加減。

2.4 善用蟲類藥：間質(zhì)性肺病病程長久，反復發(fā)作或加重，其痰、瘀、熱內(nèi)毒膠結(jié)痹阻之勢較重，已非草木之品所能取效，蟲類藥具“追拔沉混氣血之邪，搜剔絡中混處之邪”的效果，所以在臨證中蔡師善“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，達到“血無凝著，氣可宣通”的目的。蔡師臨證時常選擇加入用于風痰入絡的全蝎、白僵蠶、地龍等，用于瘀血入絡的蜈蚣、水蛭等蟲類藥物，常取得較好的療效。

2.5 重視調(diào)護：蔡師亦重視“未病先防，已病防變”的中醫(yī)治未病思想。蔡師指出在間質(zhì)性肺病的穩(wěn)定期，應根據(jù)辨證結(jié)果，酌情選用玉屏風散、六味地黃丸等清補肺腎之方內(nèi)服；同時，對于間質(zhì)性肺病，蔡師常常采用“冬令進補”和三伏天的“冬病夏治”來進行藥物預防，從而減少間質(zhì)性肺病患者的急性加重頻率，改善間質(zhì)性肺病患者的生活質(zhì)量。蔡師認為間質(zhì)性肺病主要是氣陰兩虧，根據(jù)“秋冬養(yǎng)陰”的原則，可與冬令季節(jié)給患者進補，臨證上常采用玉屏風散、四君子湯及六味地黃丸為基礎方，同時經(jīng)常在膏方中加入一些丹參、紅花等活血化瘀之品；同時，根據(jù)“冬病夏治”的思想，對于冬天易發(fā)疾病，夏天氣候溫暖時采用穴位刺激能提高人體免疫功能，增加抗病防病能力，常選取穴位有大椎、定喘、膻中等。

3 典型醫(yī)案

患者李某，男性，65歲。2013年12月23日初診：主訴：反復咳嗽咳痰20余年，伴氣促2年。患者20年前開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰少，當時氣促不明顯，無長期低熱盜汗，無關節(jié)疼痛，無咯血，無口腔潰瘍，一直未予重視。2年前出現(xiàn)氣促，活動后加重，平時爬1層樓即感呼吸困難，無咯血，無盜汗。外院胸部CT檢查提示“肺纖維化”，平時在家長期家庭氧療。刻下：診見咳嗽痰少，動則氣促，兩顴潮紅，納呆，大便干，舌質(zhì)淡紅、苔少偏干，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿，氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰為主，兼以止咳化痰。處方：沙參麥冬湯加減：麥冬30g，白芍、北沙參、黃芪各15g，太子參、鮮鐵皮石斛各12g，前胡、紫菀、款冬花各10g，黃芩、厚樸、白術、茯苓各9g，炙甘草8g。7劑。水煎分服。

二診：患者咳嗽減少，能咳出少量白痰，胃納好轉(zhuǎn)，但夜寐不安，舌淡、苔少，脈細。治擬前方加合歡皮、夜交藤各15g以安神助眠。

按：間質(zhì)性肺病是指以彌漫性肺泡單位非腫瘤、非感染性的非特異肺泡炎伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一大組異質(zhì)性疾病組成的疾病譜。目前西藥效果不佳，且副作用較大，費用昂貴。蔡師認為，特發(fā)性肺纖維化病情反復發(fā)作，纏綿難愈，后期常出現(xiàn)氣陰兩虛證，表現(xiàn)為身形瘦小、咳嗽痰少、動則氣促、大便干、舌紅苔少、舌體瘦小、脈細數(shù)等一派氣陰兩虧征象。針對此類患者，蔡師處方遣藥的基本原則是益氣養(yǎng)陰。上方中麥冬、北沙參、太子參、鮮鐵皮石斛等益氣養(yǎng)陰生津，黃芪、白術、茯苓健脾益氣，培土生金，前胡、紫菀、款冬、黃芩、前胡等潤肺化痰止咳，甘草調(diào)和諸藥。如前所述，蔡師擅用芍藥甘草湯解痙止咳。此外，沙參麥冬湯加止嗽散亦為蔡師常用方劑，主要用于氣陰兩虛之久咳，臨床療效較好。