新型冠狀病毒肺炎中醫辨證思路探討*

孫 鈞 ，柴玲霞，景 衛，馬麗君，武華亭，燕志恒

(1.定西市人民醫院，甘肅 定西743000； 2.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000)

新型冠狀病毒感染的肺炎已納入《中華人民共和國傳染病法》規定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理。2020年2月8日，在國務院聯防聯控機制新聞發布會上，將新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”。因為沒有明確有效的抗病毒治療藥物，所以“加強中西醫結合，建立中西醫聯合制度”[1]是這次戰疫的治療方針。從第2版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》開始一直有中醫內容，中醫學的參與對新冠肺炎的臨床療效起到了很大幫助；但中醫更需要從中醫學的病因病機出發，探討其辨治思路和方法。新冠肺炎疫情過后，新型冠狀病毒很有可能像H1N1甲流一樣與人類長期共存，成為一種常見傳染病，因此，有必要對其深入研究。筆者在負責本市轄區內的疫情防控臨床工作中初步有了如下認識，現探討如下。

1 關于新冠肺炎的疾病性質

新冠肺炎到底屬于中醫學的什么范疇？是傷寒還是溫病？如果是溫病，又是什么性質？醫學科學目前研究顯示[1]：新型冠狀病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)的同源性達85%以上，經呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對密閉環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能。由于在糞便和尿液中均分離到新冠病毒，應注意糞便及環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。人群普遍易感，人傳染人極強，潛伏期一般是7～14 d。已經初步認定新型冠狀病毒主要侵犯肺臟，而且會侵犯心、腎、脾等多臟器，以及淋巴結等。

筆者從以下4個特征來分析。①流行性：2019年12月以來，湖北省武漢市出現了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外多個國家也相繼發現了此類病例[1]。足以說明本病具有明顯的急驟發病、病情嚴重、傳染性極強和流行范圍極廣的特點。②癥狀特點：發熱和(或)呼吸道癥狀，如乏力、干咳、胸悶、咽痛或鼻塞、流涕等，繼而出現間質性肺炎，部分加重至呼吸困難，甚至呼吸衰竭、休克或死亡，具有臨床表現上的相似性、共同性特點。③時令性：冬末初春季節，總體上南方偏寒濕氣候；北方風寒偏燥氣候。④地域性：疫源地在武漢市，屬于南方氣候。

傷寒與溫病是性質完全不同的兩個門類，其理法方藥亦完全不同。正如《溫熱論》中說：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營，辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。”《素問·刺法論篇》說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似。”《傷寒總論》曰：“天行之病，大則流毒天下，次則一方。”這些描述和西醫學的描述基本吻合。溫疫是感受疫戾毒邪引起的一類急性外感熱病，以急驟起病、傳變迅速、病情兇險、具有較強傳染性，并能引起流行為特征，一年四季都可能發生[2]。因此，分析新冠肺炎的特征，筆者認為本病基本符合中醫學“溫病”“瘟疫”“濕熱疫”[3]范疇。所謂"濕溫疫"為感受濕熱戾氣濁毒，疫邪自口鼻而入，可直達膜原，出現邪遏膜原、毒滯胸膈或熱盛胸膈、陽明實熱、劫爍真陰等病理變化[3]。

2 關于新冠肺炎的病因病機

中醫學的致病因子強調外因和內因，而且強調兩者的互相作用才能發病。

2.1 病 因

2.1.1 外 因

2019年冬天，武漢地區氣候陰冷潮濕，自然界寒濕較重，且突發瘟疫戾氣，與寒濕相夾而成“濕溫疫毒”，其毒穢濁，閉肺遏陽，自口鼻而入，人傳染人且傳播極強，成為致病之主因。“濕溫疫毒”，即時令戾氣，與風、寒、暑、濕、燥、火之六淫其性迥異，其實中醫學有關溫病學名著中早有記載，均來自人類與瘟疫的無數次斗爭中積累的經驗，足以識別此次“武漢瘟疫”的面紗。正如吳又可在《瘟疫論》中說：“感疫氣者，乃天地之毒氣……疫癥者，四時不正之癘氣。夫癘氣，乃無形之毒。”

2.1.2 內 因

《黃帝內經》的“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之論，揭示了所有疾病發生的內在因素。運用五運六氣學說推斷，年末歲首(去冬今春)，人天相應，人們處于脾虛濕盛、肺陰不足、肺燥失肅之體，故脾虛肺燥是這次瘟疫發生的內因所在。關于己亥年(2019年)，歲土不及，厥陰風木司天，少陽相火在泉。歲土不及之年，總以脾土陽虛為主象，如《素問·氣交變大論篇》中云：“歲土不及，風乃大行，氣化不令……上應歲星，民病飧泄霍亂。”年末終之氣，主氣太陽寒水，客氣少陽相火，客主加臨不相順，《素問·六元正紀大論篇》云：“終之氣，畏火司令，陽乃大化……其病溫厲。”著名中醫學家方藥中教授對此注解為“大約在11月中下旬至第二年1月中旬這一段時間中，陽氣偏盛，氣候偏熱……冬行春令，應藏不藏，所以在當年終之氣所述的這一時間內以及第二年春天均容易發生溫病”[4]504-574。關于庚子年(2020年)，歲金太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉。歲金太過之年，總以肺燥失肅為主，即呼吸道疾病多見，《素問·氣交變大論篇》中云：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪……甚則喘咳逆氣，肩背痛……”[4]196歲首初之氣，主氣厥陰風木，加臨太陽寒水，對于機體而言以陽氣不振、表寒為主象，因此更易受染疫毒。

2.2 病 機

由于天體氣候之交變，穢濁之濕溫疫毒有了產生的基礎，戾氣夾南方冬末之寒濕，乘侮于脾虛肺燥之機體，自口鼻而入，閉肺遏陽而致病，其毒又經氣道呼吸而互染，遂釀成了一場大瘟疫。肺主表，疫毒經氣道而入，首先犯肺，肺氣被遏，失于宣降，故初期出現發熱，大多其熱不揚，干咳，乏力，或伴有鼻塞流涕等表癥；疫毒傳變迅急，很快侵犯膜原，表癥即失，出現寒熱往來、咽干舌燥、胸悶氣短等半表半里之癥，此時如果正盛邪祛，即屬于“感染者”或為“輕型”；若正不勝邪，毒蘊胸膈，加之脾虛生痰，氣分郁熱難解，則濕濁熱化，肺陰虧損，痰濁與燥熱互結，損傷肺葉，故CT提示肺部出現間質性肺炎的特征性表現，咳喘氣逆，咳痰不爽或黃痰，舌苔黃燥或白膩，脈數，此時相當于西醫學的“普通型”； 若進一步加重，逆傳心包，出現呼吸困難，面色發紺，舌紫脈細數，則為邪入營分之“重型”；若疫毒熾盛，邪閉心包，陽氣外脫，則出現呼吸極度困難，動輒氣喘或不能自主呼吸，或煩躁神昏，大汗亡陽，舌質紫暗，苔厚膩或干燥，脈虛無根之“危重型”，此時預后欠佳，甚至死亡。

3 關于新冠肺炎的辨證方法

新冠肺炎既然屬于“溫病”“瘟疫”范疇，其病因病機為疫毒由表及里、由輕轉重的病理過程，因此辨證就必須遵循溫病學的方法，即衛氣營血和三焦辨證。同時，結合臟腑八綱辨證，注重扶正祛邪。如果不從疾病的本質和轉歸規律認識疾病，只是從疾病的某個階段或證型上組方遣藥，無非對癥處理，不符合中醫理、法、方、藥的根本原則。衛氣營血和三焦辨證除了體現針對傳染病的獨特治法外，還滲透了關于中醫溫病學的諸多救治技巧在內，如截邪轉機、解毒透邪、氣陰兩清、滋陰息風、豁痰開竅等治法。

4 小 結

新冠肺炎是去冬今春新發的一種病毒性呼吸道傳染病，按照國家傳染分類管控原則，已被列為“乙類甲管”。目前，尚沒有特異性西藥治療，中西醫結合具有較明顯療效。根據其發病特征，其病機為外感戾氣，內應脾虛肺燥。因此，在臨床和科研時，應遵循衛氣營血和三焦辨證等溫病學方法，同時結合臟腑八綱辨證，注重扶正祛邪。