頭皮合并患耳完全撕脫傷的再植術治療體會

楊 軍 劉瓏玲▲ 曾 御 賴文靜

1.遵義醫科大學第五附屬 （珠海）醫院燒傷整形手外科，廣東珠海 519100；2.廣東省珠海市斗門區僑立中醫院，廣東珠海 519100

頭皮撕脫傷是神經外科嚴重的急癥之一[1]，由于頭皮特殊的解剖結構特點，一旦發生撕脫，往往合并顏面部組織器官的附帶撕脫。臨床上治療相對棘手，頭皮合并患耳撕脫，處理不當，會嚴重影響顏面部外觀和毛發的生長，因此頭皮撕脫傷的精細修復尤為重要[2]。頭皮合并患耳等顏面部重要美學器官撕脫時，通過吻合血管的再植術是治療頭皮撕脫傷的最佳方案[3]，修復術后可獲得較好的美學效果[4]。2012年3月～2019年5月，我院收治的7例頭皮合并患耳完全撕脫傷患者，采用吻合患側顳淺動靜脈、枕后靜脈重建血供，術中徹底清創后，頭皮原位縫合，術后預防感染、抗凝、解痙對癥處理，經過治療，撕脫頭皮及患耳全部存活，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月～2019年5月，我院收治的7例頭皮合并耳部完全撕脫傷患者，患者均為女性，年齡26～52歲，平均（36±0.3）歲。損傷原因：機器高速旋轉絞傷4例，交通意外傷3例，撕脫范圍：3例為全頭皮從雙耳或單耳一側完全撕脫；4例為從前側眶上緣至后側枕外隆凸，側方附帶左耳或者右耳伴隨撕脫頭皮一起離斷，無血供，皮溫低。撕脫平面大部分位于帽狀腱膜表面，部分撕脫頭皮出現顱骨骨膜外露，頭皮撕脫面積大小范圍為11.0cm×13.6cm～23.5cm×28.6cm。本組患者頭皮撕脫組織瓣無明顯缺損或毀損，較完整，污染程度中重度。均為傷后3h內來我院就診，無失血性休克，無顱內出血癥狀。

1.2 手術方式

1.2.1 術前準備 認真詳細全身檢查和傷情評估，撕脫頭部傷口首先用紗布包扎壓迫止血，建立靜脈通道，交叉配血備血抗休克對癥治療，確定無合并臟器損傷，血壓穩定立即全身氣管插管麻醉下行撕脫頭皮再植術。

1.2.2 術中操作 從手術優化和節約手術時間的角度上，手術可分兩組同時進行，一組術者進行撕脫頭皮的徹底清創，修剪撕脫頭皮的毛發，剃光頭發，用雙氧水、生理鹽水、2%稀碘伏液交替沖洗撕脫頭皮及頭部，根據撕脫皮膚污染輕中重程度，可用1%稀碘伏溶液浸泡撕脫頭皮3～5min，進行抑菌處理。另外一組術者顯微鏡下探查患側顳淺動靜脈、枕后動靜脈、患側耳顳神經，觀察動脈損傷情況，如血管斷端有無挫爛缺損、血管內膜損傷情況，初步判斷是否需要進行血管移植等，術中探查血管損傷重，需要進行血管移植，可選擇切取適當長度前臂淺靜脈，同時探查顳淺靜脈損傷情況，用7-0無損傷線對血管進行標記，污染嚴重傷口采用顯微外科標準的“地毯式”清創法清創，爭取減少感染源，同時，仔細查看創緣認真止血。清理創面后，仔細尋找血管，標記患側的顳淺動脈、靜脈及枕后皮下動靜脈斷端備用，原位縫合頭皮，將患顳側皮下與骨膜用可吸收線縫合固定，采用常規兩點定位的血管吻合法顯微鏡下11-0無損傷縫合線吻合患側顳淺動脈1條、2條顳淺靜脈和2條枕后皮下靜脈，吻合前反復用肝素生理鹽水沖洗吻合口，吻合后放松止血夾，查看吻合口附近有無滲血、漏血發生，頭皮恢復血液循環，患側耳部通血良好；顯微鏡下修整患側耳顳神經兩斷端，“10-0”無損傷線間斷吻合耳顳神經兩斷端外膜；吻合后再次消毒后，根據撕脫頭皮面積大小及范圍，在頭皮上做數個長約1cm的切口，將切口下筋膜組織與顱骨骨膜組織固定，為避免撕脫頭皮下出現積血情況出現，在枕顳側遠離血管吻合口處放置14號T橡皮條引流管，放置前注意將引流管放置頭皮端修剪成多孔魚嘴型，避免血凝塊堵塞，達不到引流效果。

1.2.3 術后治療措施 術后體位指導患者頭部抬高約15°～20°，利于傷口周圍靜脈回流，改善撕脫頭皮及患耳傷口腫脹情況，撕脫頭皮及患耳傷口避免長時間壓迫，影響血供，枕后項部無傷口處放置環形頭墊或柔軟氣墊，避免枕后頭皮壓傷和局部潰瘍形成。嚴格臥床休息，抗炎、抗凝、抗痙攣及對癥治療，注意保暖，嚴格鎮痛，患側頭部給予繩燈間斷保溫照射治療，燈光照射頭部距離大于45cm，避免燈光過近灼傷頭皮，密切觀察撕脫頭皮血運和引流袋內引流液的量和顏色，發現引流量大時及時處理。患者出院后定期每個月整形外科門診隨訪，電話隨訪或微信隨訪，術后半年內指導正規抑制瘢痕增生及功能康復鍛煉。

2 結果

本組7例頭皮合并患耳完全撕脫傷患者再植術后，3例撕脫頭皮血管缺損，術中移植前臂內側淺靜脈重建血供，其余4例頭皮撕脫傷患者，術中探查到離斷血管兩端后，進行原位吻合，吻合術后再植成活，經過精心治療護理，7例頭皮合并患耳撕脫傷患者再植術后均未出現血管危象，成活率100%。7例患者出院后均與我院整形手外科門診醫師通過來院或電話微信隨訪，隨訪時間1～6個月，本組患者撕脫頭皮傷口愈合良好，患耳外觀滿意，患耳皮膚彈性正常，皮膚溫度、色澤正常，撕脫頭皮及患耳皮膚感覺功能恢復，出院后觀察撕脫頭皮處頭發逐漸生長，患者無惡心、嘔吐、頭疼、癲癇發作等神經系統不良反應。

3 討論

3.1 頭皮撕脫傷的損傷特點及治療方案

頭皮撕脫傷往往合并顏面部組織撕脫，女性患者多見[5]，由于女性頭發較長，發生損傷因素時，多由于頭發較長不慎被卷入機器內[6]，亦可見于交通事故或動物咬傷，是一種較為復雜的頭面部外傷。頭皮撕脫過程中，損傷力量較大，往往合并不同程度的顱骨骨膜外露、帽狀腱膜組織外露等，頭皮組織相對身體其他皮膚質地較韌，彈性差，一旦撕脫血管不易收縮，出血量大，撕脫創面大，撕脫時合并毛發較長，容易導致術后感染。患者出現頭皮撕脫傷時往往因為劇烈疼痛、出血量大或合并其他臟器損傷時發生休克，急診救治不及時會危及生命或術后造成顱骨感染等并發癥。因此，出現頭皮撕脫傷時首要任務是[7-8]預防、救治休克，補液，交叉配血備血，撕脫傷口的加壓包扎止血，術前進行詳細檢查，明確無臟器損傷，生命體征平穩，頭皮撕脫傷口特別是合并患耳等顏面部重要美學器官的組織撕脫時，通過再植術重建血供的手術方案[9-10]是最佳治療方案，只要能確保高質量血管吻合，術后撕脫頭皮存活不成問題，手術成功的主要原因[11]由于頭皮內血管交通極其豐富。修復術后能獲得較好的美學效果，大大降低后遺畸形程度。

3.2 頭皮的解剖結構特點

頭皮是覆蓋于顱頂質地較韌皮膚，發際線是毛發生長的邊際線，毛發作為體表一種明顯的識別特征，在人類日常工作生活中具有重要功能和美學效果。發際線是頭皮內毛發生長的邊際線，根據位置分為額區、顳區、鬢角區及耳后區，這些區域皮膚及皮下組織較為疏松，其中額顳區通過額肌、顳肌與帽狀腱膜緊密相連[12]。帽狀腱膜前連枕額肌的額腹，后連枕腹，兩側逐漸變薄，帽狀腱膜與骨膜之間的組織疏松，而且該間隙范圍廣泛，頭皮撕脫傷往往發生于此層面。兩側顳淺動脈、耳動脈、眶上動脈、滑車動脈和枕后動脈提供整個頭皮的動脈血液，耳前耳后動脈來自顳區，所有動脈前后側和左右側都相互吻合，形成豐富的血管網交織整個頭皮。靜脈系統伴行相應的動脈網回流入雙側頸靜脈。耳顳神經從三叉神經發出，走行區與顳淺血管后邊走行，該神經的吻合對頭皮合并患耳撕脫傷術后皮膚感覺恢復意義較大。

3.3 頭皮撕脫再植術注意事項

該手術術中、術后注意事項：（1）頭皮撕脫傷由于頭皮的解剖特點，往往合并顏面部、眉、鼻根、耳部等附帶部位撕脫，術前正確的評估頭皮撕脫范圍和程度，根據撕脫頭皮血液供應部位的優勢血管探查，對術中的操作可節約手術探查的時間。（2）完全性撕脫頭皮，毛發根部完全剔除干凈，同時觀察頭皮損傷情況；如果撕脫頭皮未完全撕脫，剔除毛發時用無菌護皮膜暫時保護創面，避免頭皮碎屑污染創面，增加感染機會。（3）探查發現，本組兩例患者顳淺動靜脈血管內膜損傷，顯微鏡下清創后發現血管缺損，沒有強行牽拉吻合，強行牽拉吻合術后會出現血管痙攣或者牽拉導致血管內膜損傷，形成血栓，進而導致再植失敗。發現血管缺損需要移植血管，選擇合適的血管移植是手術成功的關鍵，根據較多臨床實踐，發現切取前臂內側淺靜脈進行移植[13]，術后存活率高，因上肢淺靜脈在皮膚表面可清晰觀察到，解剖位置相對恒定，變異少，利于切取；淺靜脈交通支內無瓣膜出現，如果能切取合適的交通支血管移植，受靜脈瓣膜影響相對小，可優先考慮[14]。（4）進行血管吻合前，為避免術中血管吻合時，撕脫頭皮滑動或者移位，導致血管吻合口撕裂、斷裂等情況出現，將撕脫頭皮復位原位固定，部分縫合。（5）研究表明[15]血管探查吻合時，在保證吻合顳淺動脈時，盡可能在顯微鏡下多解剖出靜脈血管進行吻合，術后可促進回流，減輕撕脫頭皮及患耳的腫脹，提高再植效果。（6）本組患者頭皮撕脫合并耳部撕脫，為了恢復修復后患耳的皮膚感覺功能，術中探查吻合血管同時，盡可能探查吻合斷裂的耳顳神經，該神經與顳淺血管不在同一層次走行，都走行于顳淺血管主干和頂支后側。（7）頭皮撕脫后，創面內較多微小血管離斷后收縮，出現暫時性閉塞，撕脫頭皮再植術后，抗凝解痙擴血管對癥治療，會出現原來閉塞的血管再次出血可能，如果止血不充分，會加重出血導致休克或者皮下積血。因此，血管吻合后觀察有無滲血、漏血同時，一定要嚴格止血，觀察時間最好不少于半小時；術后留置負壓引流，適當加壓包扎，可引流出撕脫頭皮下積血積液，同時促進頭皮與帽狀腱膜組織充分貼附，增加再植術后新生毛細血管的形成和血供建立。根據引流管引流情況，一般留置時間不超過一周，拔管時注意動作輕柔，避免損傷血管或導致出血。