ICU醫護人員中心靜脈壓測量流程及臨床應用現狀調查

趙明曦，郭海凌，何懷武，李奇，李尊柱，孫建華，李真，孫紅

中心靜脈壓(Central Venous Pressure，CVP)是上腔靜脈或右心房局部的壓力，是基本的血流動力學監測指標。CVP可對循環容量進行定量評估，可作為器官保護的后向壓力指標[1]。拯救膿毒癥運動(Surviving Sepsis Campaign)指南建議，用CVP指導嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇[2]。CVP雖然是較易獲得的指標，但受到諸多因素的影響[3]。準確獲取CVP是重癥患者治療的基本保證。研究顯示，目前臨床缺乏測量CVP的統一操作規范[4]。國外對ICU醫護人員的研究顯示，影響CVP準確性的傳感器位置、測量體位等因素存在差異[5]。本研究以113所三級醫院的護士與醫生為研究對象，調查ICU醫護人員CVP測量及應用的臨床現狀，為規范CVP測量操作流程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～2月，采用分層抽樣與便利抽樣結合的方法，選取北京市、福建省、河北省、遼寧省等32個省市113所三級醫院重癥醫學科的護士和醫生進行調查。納入標準：①調查期間從事ICU臨床工作；②進行過CVP操作；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：ICU進修或輪轉者。本研究獲得北京協和醫院科學研究倫理委員會批準(S-K419)。113所三級醫院中，三甲醫院107所，三乙醫院6所。共1 032名醫護人員接受調查，男238人，女794人；醫生149人，護士883人；初級職稱725人，中級262人，副高級以上45人；綜合ICU 728人，專科ICU 304人。

1.2方法

1.2.1調查工具 問卷為研究者參考相關文獻[2-6]并結合臨床實際工作自行編制，經過2名ICU副主任醫師、5名ICU資深護士(1名主任護師、4名主管護師)、3名ICU骨干護士(2名為碩士學歷，1名為本科學歷)審閱與修改。問卷包括6個部分：基本資料，包括性別、年齡、所在科室、職稱及從事ICU工作時間；CVP測量方式及渠道(3題單選)；通路管理(3題單選)；體位與傳感器位置(3題單選)；呼吸機影響及測量頻率(2題單選)；CVP的應用情況(1題多選)。

1.2.2資料收集方法 調查前，向被調查單位ICU護士長解釋調查目的與意義，將問卷星電子問卷鏈接通過微信發送給護士長。護士長發送給6～7名護士和1～2名醫生填寫，并強調真實填寫，不會造成任何影響，由同一調查員后臺進行問卷的回收和審核。問卷星填寫無缺項方能提交，且1個IP地址只能填寫1次，剔除數據明顯有邏輯錯誤的問卷。最終發放1 036份問卷，回收有效問卷1 032份，有效回收率為99.61%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計描述。

2 結果

2.1ICU醫護人員CVP測量情況 見表1。

2.2ICU醫護人員CVP應用情況 監測CVP主要是為了判斷容量狀態，指導液體復蘇(998人，96.71%)；判斷容量狀態，指導脫水治療(785人，76.07%)；評估心功能，指導正性肌力藥物治療(777人，75.29%)；監測CVP分析靜脈回流曲線(326人，31.59%)；根據CVP波形特征評估瓣膜功能(224人，21.71%)。

3 討論

3.1臨床測量CVP渠道選擇正確性不容樂觀 本次調查結果顯示，有9.30%醫護人員通過股靜脈測量CVP，7.07%選擇側腔測量CVP。CVP反映上腔靜脈或右心房局部的壓力，導管尖端位于心房入口上2 cm最為理想，根據解剖位置，不同管腔測量差異是由于導管開口距離心房位置不同造成的。國外研究顯示，導管相關血流感染更常發生于股靜脈[7-8]，經股靜脈插管的患者，膿毒癥及血栓性并發癥發生率明顯增高[9]。在某些情況下，如患者發生急性冠狀動脈綜合征[10]，經股靜脈測量CVP并不能反映真實的CVP數值。研究發現，經雙腔中心靜脈導管測量CVP，主腔與側腔得到的數值存在差異[11-12]。三腔中心靜脈不同管腔測量的CVP差異顯著[13]。因此，為降低并發癥發生率，避免因不同管腔測量CVP產生差異，誤導臨床診療，建議不經股靜脈測量CVP，統一測量主腔CVP。

3.2沖洗液選擇未達成一致且方波試驗應用率較低 表1顯示，50.00%醫護人員選擇不同濃度的肝素鹽水作為沖洗溶液，46.61%測量CVP前進行方波試驗。持續生理鹽水加壓沖洗與肝素沖洗效果相似，且其適用廣泛[14]。一項針對老年患者的研究顯示，由于血液高凝狀態易導致CVC堵管，測量的CVP高于實際數值[15]。肝素可能降低導管血栓的發生，保持管腔通暢，而肝素鹽水用量過多時易導致出血，有研究建議采用2.5 U/mL的肝素鹽水沖洗液[16]。因此，臨床中需根據患者電解質及凝血狀況，選擇等滲沖洗溶液。方波試驗是快速沖洗壓力系統，監護儀上會形成快速上升到頂端的方波，繼而出現衰減波直至返回基線。壓力傳感器對CVP準確性的影響取決于傳感器的動態反應性。目前國內僅有方波試驗在測量有創動脈壓的應用，暫無在測量CVP中的相關研究。然而通過方波試驗可測定共振頻率和計算振幅比率來對壓力波形進行簡單的動態反應性評估。方波試驗能說明波形充分衰減，測量CVP的準確性。因此，建議強化醫護人員專業知識與意識，每次測量CVP前均需進行方波試驗。

3.3醫護人員未意識到體位與傳感器位置會影響CVP實際測量值 本研究結果顯示，97.67%選擇平臥位測量CVP，當體位改變時，有2.52%認為不會導致CVP的變化。國外研究顯示，更多比例的醫護人員意識到需要調整傳感器位置或將患者放置平臥位重新測量CVP[5]。不同體位及體位變化會導致CVP與實際值出現偏差。一項系統評價發現，平臥位、30°或40°半臥位、90°臥位及左右側臥位對CVP都有一定的影響[17]。由于病情限制只能采取其他臥位測量CVP時，可利用回歸方程算出平臥位CVP數值[18-20]。因此，為避免測量誤差，建議同一患者采取同一體位進行CVP監測。

教科書中建議平臥位時將傳感器放置在第4肋間與腋中線交點[21]。本研究中，96.22%選擇將傳感器放置在腋中線與第4肋間(胸部正中定位)，1.45%選擇胸骨角水平下方垂直5 cm處(胸骨角定位)。胸部正中定位由于定位簡單快捷是臨床中最常用的CVP參考點。但從解剖上看其位點低于右心房，測量的CVP會被高估[22]。胸骨角定位更加精準且不受體位和胸廓高度的影響，但定位相對困難[22]，定位偏差反而會引起CVP的變化。因此，醫護人員應在患者體表標記傳感器位置，同時采取同一體位進行CVP測量，減少不必要的影響。

3.4ICU醫護人員專科生理知識存在不足，臨床測量頻率差異較大 本研究顯示，20.16%認為正壓通氣和呼氣末正壓(PEEP)對CVP實際值無影響，21.12%會將呼吸機斷開再測量，58.72%測量呼吸末的CVP數值。CVP是受到胸壁壓力和血管大動脈變化影響的血管內壓力，因此，心包、胸腔和血管阻力等都對CVP有影響。研究顯示，一定水平的PEEP，CVP與PEEP值呈正相關，對判斷病情及指導治療仍具有意義[23]。可見部分醫護人員認為正壓通氣和PEEP對CVP無影響觀念是錯誤的，嚴重者斷開呼吸機時會出現低氧血癥，且損傷患者肺泡導致一些不良后果。最新研究以測量呼吸末CVP為主要標準，監護儀顯示的CVP平均值同樣是可靠的[24]。因此，每次測量前需保持通氣條件一致，通過觀察CVP值的變化來指導臨床診療。

本研究結果顯示，對指導休克復蘇時，66.08%選擇1～2 h/次監測CVP，8.53%偶爾監測，0.39%基本不監測。對CVP監測頻率，目前尚未有研究報道。臨床中由于病情需要，尤其是血流動力學不穩定或進行液體復蘇的患者，需要動態多次甚至持續監測CVP[25]，隨著次數的增加測量結果與實際值出現偏差的可能性逐漸增加，這時規范測量過程避免誤差就顯得尤為重要。但最佳監測頻率仍需更多臨床研究。

3.5對CVP數值及波形的正確解讀有利于重癥患者救治 本研究結果顯示，96.71%和76.07%醫護人員應用CVP指導液體復蘇和脫水治療，用于判斷容量狀態，31.59%監測CVP分析靜脈回流曲線，21.71%根據CVP波形評估瓣膜功能。CVP是客觀存在的數值，合理的解讀下可為臨床提供有用信息。指南建議將嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇目標用CVP來指導[2]。感染性休克時，CVP維持8～12 mmHg僅作為液體復蘇時的初始指標，應根據治療目的調整其目標值[1]。CVP持續升高與器官功能不良有關，可導致感染性休克患者病死率增加[26-27]。Guyton靜脈回流理論提到，靜脈回流量決定于體循環平均充盈壓和CVP。CVP明顯升高，表明心臟處理靜脈回流的功能出現異常。CVP波形相對應的隨著心動周期的變化而變化，正常情況下，壓力曲線出現3個正向波(a、c、v)和2個負向波(x、y)。監護儀一般讀取最大波形和最小波形，2個波形峰值的平均值為CVP數值，即a波與c波峰值的平均值。當患者出現三尖瓣狹窄時，v波增加，監護儀讀取的是v波與c波峰值的平均值，導致CVP數值不準確。因此，醫護人員對CVP波形的正確分析將進一步規范CVP測量過程，提高準確性。臨床中，CVP雖已廣泛應用于判斷容量狀態，部分用途及專業知識仍有待加強教育與培訓。

4 小結

CVP作為血流動力學最為基礎且易獲得的指標，已被廣泛應用于臨床。CVP數值的準確性是指導臨床診療的前提與關鍵，然而臨床中CVP測量流程缺乏規范性，可導致CVP測量不準確，增加中心靜脈堵管、感染等并發癥的發生。本研究調查113所三級醫院，制度規范相對較全，但仍存在不足，可見醫護人員對CVP臨床應用的相關知識相對缺乏，仍需加強教育與培訓，以進一步統一測量流程，規范管理方法。