慢性疼痛健康素養評價工具的研究

陳思晴，童鶯歌

（杭州師范大學醫學院,浙江310036）

慢性疼痛（chronic pain，CP）指持續時間大于3 個月的疼痛，是一種常見的慢性疾病[1]。在我國，CP 患病人數占全國總人口的20%～30%[2]。在美國，每年因CP 導致的經濟損失為560 億～635 億美元[3]。健康素養（health literacy，HL）指人們獲取、理解、采納健康信息和服務，并利用這些信息和服務做出正確判斷和決定，促進自身健康的能力[4]。2019 年7 月頒發的《健康中國行動（2019—2030 年）》將“健康知識普及行動”列為第1 項重大行動計劃，強調了HL 的重要性[5]。良好的HL 是改善CP 病人健康結局的重要前提，因而如何有效測量HL 顯得尤為重要。當前國內外已有較為成熟的關于高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等常見慢性病人群的HL 評估工具，但有關CP 病人的HL 測量進展尚不明確。本研究就CP 病人的HL 測量工具及HL 影響因素展開綜述，旨在為CP人群HL 的測量、干預研究和實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“Pain”or“Chronic pain”and“Health Literacy”or“Health Literate”為英文檢索式，以“慢性疼痛”or“慢性鎮痛”and“健康素養”為中文檢索式，檢索PubMed、Science Direct、Cochrane、EMbase 以 及 中 國知網（CNKI）、維普中文期刊、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間為建庫至2019 年9 月21 日。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：①研究對象為CP 病人；②研究中應用HL 測量工具；③主要結局指標為HL 水平。排除標準：①綜述類文獻；②無法獲得全文的文獻。

1.3 文獻檢索結果 檢索獲得文獻53 篇，均為英文文獻。通過閱讀文題、摘要、全文，排除31 篇與主題無關文獻。進一步閱讀全文，最終納入8 篇文獻[3,6?12]。

2 結果

納入的8 項研究[3,6?12]共采用了6 種普適性測量工具，其中，最新關鍵指標測量量表（Newest Vital Sign，NVS）應用最多（在3 項研究[3,6?7]中得以應用），其余5種工具，即成人功能性健康素養簡短測試表（Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S?TOFHLA)、健康素養管理量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）、單問題素養篩查量表（Single Item Literacy Screener，SILS）、簡 要 篩 查 問 題 集（Set of Brief Screening Questions，SBSQ）、腰背疼痛知識問卷（Low Back Pain Knowledge Questionnaire，LKQ）均僅在1 項研究中得以應用。

2.1 NVS

2.1.1 NVS 工 具 介 紹 NVS 由Weiss 等[13]于2005 年設計，其優勢在于能快速評估受試者，篩選出低HL者。目前已有中文、西班牙文、英文等多種語言版本。應用NVS 時，受試者需閱讀冰激淋營養標簽上的信息后回答6 個問題，前4 個問題為考察其計算能力的計算題，后2 個問題為考察其文字閱讀能力的閱讀題。NVS 的測試平均耗時2.9 min，若病人在前2 題就花費3 min 或更長時間，提示其文化水平不足，測試結束。應用NVS 時，每答對1 題得1 分，總分6 分。得分為0分或1 分，提示受試者HL 不足的可能性>50%；得分為2 分或3 分，表明受試者有HL 不足的可能；得分為4～6 分，提示受試者有著較高的HL[14]。英文版NVS內部一致性Cronbach's α 系數為0.76，效標效度為0.59，信效度好[13]。目前，該量表已應用于慢性腎臟疾病[15]、心血管疾病和糖尿病[16]等多種疾病人群的HL 檢測。薛謹等[17]對NVS 進行漢化，并測得漢化版NVS單題與總分之間的相關系數為0.50～0.71，Cronbach's α系數為0.71，重測信度為0.92，提示其信效度良好。

2.1.2 NVS 在CP 病人HL 研究中的應用 本研究納入 的8 項 研 究 中，共 有3 項 研 究[3,6?7]應 用NVS 對CP 病人的HL 進行了測量，其中有2 項研究由Mackey 等[6?7]于2018 年開展，其中1 項研究將NVS 應用于CP 組(n=131)和非CP 組（n=131），發現52%（n=135）的調查對象HL 不足，但CP 和非CP 組的HL 差異無統計學意義（P>0.05）；該研究還表明，CP 病人的衛生服務利用率（如全科醫生就診服務）與其HL 水平無關（P>0.05）。在另1 項針對CP 病人的橫斷面調查（n=131）中，應用NVS 發現54%（n=71）的受試者HL 不足；該研究還發現HL 不足者同時伴疼痛管理知識不足、對疼痛的信念較差（P<0.05）以及非急診醫療服務利用率較低（P=0.001），疼痛管理知識水平（P<0.05））和對疼痛的信念（P<0.05）與HL 相關。2015 年，Devraj 等[3]應用NVS 對139 例CP 病人進行調查，結果顯示56.1%（n=78）的受試者HL 不足。

2.2 S?TOFHLA

2.2.1 S?TOFHLA 介 紹 S?TOFHLA 是1999 年 由Baker 等[18]對成人功能性健康素養量表（Test of Func?tional Health Literacy in Adults，TOFHLA）簡化而成，測試共包括40 道題，分別為基于2 篇閱讀材料的36 道完形填空形式的閱讀理解題和4 道計算能力測試題，閱讀材料包括上消化道手術準備的指導、醫院知情同意書、藥品標簽、醫院預約便條和判斷血糖檢查結果等內容，36 項閱讀理解題每題答對計2 分，4 項計算能力測試題每題答對計7分,滿分100分。根據S?TOFHLA得分情況，受試者的HL 水平被分為3 個層級：0～53 分為HL 較低；54～66 分為中等程度HL；67～100 分為較高的HL。S?TOFHLA 較TOFHLA 縮短了12 min 的測試時間，且可達到與TOFHLA 相同的測試目的，有助于節省病人參與測試的時間。英文版S?TOFHLA的Cronbach's α 系數為0.97，信度良好，已在慢性阻塞性肺疾病、糖尿病[19]、慢性心力衰竭等[20]病人及老年人群中[21]得到廣泛應用。此外，尚有簡體漢語版[22]和西班牙語版S?TOFHLA，前者閱讀和計算部分Cron?bach's α 系數分別為0.94 和0.90，信度良好。

2.2.2 S?TOFHLA 在CP 病人HL 研究中的應用2010 年，澳 大 利 亞Briggs 等[8]應 用S?TOFHLA 對 社區56 例有慢性腰背痛（chronic low back pain，CLBP）病史的病人開展調查，病人納入標準為家庭成員具有CLBP 病史的成年人，對照組為61 名家庭成員無CLBP 病史的健康成年人，結果發現，無CLBP 的人群總HL 得分為98.3 分，將CLBP 病人分為低功能障礙組和高功能障礙組后對其進行評分，兩組HL 得分分別為97.7 分和98.4 分，所有參與者的HL 均較高，提示家庭成員的CLBP 病史對個人HL 影響較小。

2.3 HeLMS

2.3.1 HeLMS 介紹 HeLMS 由澳大利亞的Jordan[23]在2010 年推出，其目的是評價個體獲取、理解和使用醫療環境下健康信息的能力。量表分為理解健康信息、獲取基層醫療衛生服務、與衛生服務人員交流、積極主動、使用健康信息、對健康的態度、社會支持、社會經濟學考量8 個維度，共29 個條目。其中，前5 個維度測試個人健康信息獲取、理解和應用能力，后3 個維度測量影響個人健康信息獲取和應用能力的社會、經濟學因素。HeLMS 采用口頭和書面交流方式，每個條目均采用Likert 5 級計分法計分，沒有任何困難計5分，困難很小計4 分，有些困難計3 分，特別困難計2分，幾乎無法做到計1 分。最終以HeLMS 總的平均分判定病人HL 水平。此外，還需計算每個維度的平均分，如果特定維度平均分<4 分，表示病人在該領域查詢、理解和利用健康信息存在一些困難，需要提供針對性幫助。英文版HeLMS 的Cronbach's α 系數為0.82～0.89，均方根殘差為0.07，標準化殘差均方根為0.051，比較擬合優度指數為0.967，2 次重測的相關系數>0.7，各項指標較好，說明量表具備較好的信度和結構效度。孫浩林等[24]將其漢化形成中文版HeLMS，問卷整體Cronbach's α 系數為0.894，各維度的Cronbach's α 系數為0.885～0.925，重測信度Pearson 相關系數為0.683，效標效度Spearamn 秩相關系數為0.240，說明中文版量表具有較好的信效度。中文版HeLMS 已在我國糖尿 病[25?26]、惡 性 腫 瘤[27]以 及 大 腸 癌 篩 查 陽 性 人 群[28]中 得到應用。

2.3.2 HeLMS 在CP 病 人HL 研 究 中 的 應 用 2011年，Briggs 等[9]先使用S?TOFHLA 測量CLBP 組（n=36）和非CLBP 組（在過去12 個月內無CLBP 病史的健康人群，n=44）的HL，CLBP 組總HL 得分為98.4分，非CLBP 組總HL 得分為98.3 分，之后使用HeLMS 比 較其HL 差異，發現在8 個HL 維度中，兩組HeLMS 得分均相似（P>0.05），且CLBP 組在“病人對健康的態度”維度得分明顯低于其他7 個維度（P<0.05），提示自我管理支持計劃可能有利于CLBP病人。

2.4 SBSQ

2.4.1 SBSQ 介 紹 SBSQ 是Chew 等[29]于2004 年 開發，其答題時間短，可用來快速篩查HL 和用于大樣本調查[30]。量表共包括3 個問題，分別是：①需要他人幫助你閱讀醫療材料的頻率是多少？②你對自己填寫醫學表格有多自信？③你因為難以理解書面信息而無法知道自己醫療狀況的頻率是多少？問卷采用Likert 5級計分法，問題1 和問題3 為反向計分，從“總是”到“從不”分別計1～5 分。問題2 為正向計分，從“總是”到“從不”分別計5～1 分。SBSQ 總分為3～15 分。英文版SBSQ 在不同臨床情景中信度不同，在醫院和診所就診病人的Cronbach's α 系數分別為0.80 和0.76。以成人醫學素養快速評估（REALM）為參考SBSQ 篩查低HL 病人的靈敏度為80%，特異性為86%，陽性似然比為7.9。英文版SBSQ 目前已在冠心病、糖尿病[31]等慢性疾病中得到應用，但尚未形成中文版SBSQ。

2.4.2 SBSQ 在CP 病人HL 研究中的應用 2018 年，K?ppen 等[11]使用SBSQ 測量121 例CP 病人的HL。結果顯示：中位數13 分，最大值為15 分，最小值為5 分。SBSQ 的平均總分為9.76 分，回答第1 個問題時，每人平均總得分為3.70 分，選項“總是”“經常”者分別占5%（n=6）和11%（n=13），選“有時”“很少”者分別占21%（n=26）和31%（n=37），選“從不”者占31%（n=38）；回答第2 個問題時，每人平均總得分為4.38 分，選“總是”“經常”“有時”者分別占55%（n=67）、30%（n=36）和10%（n=12），選“很少”“從不”者分別占3%（n=4）和2%（n=2）；回答第3 個問題時，每人平均總得分為1.68分，選“總是”“經常”者分別占2%（n=2）和11%（n=13），選“有時”“很少”“從不”者分別占16%（n=19）、21%（n=25）和50%（n=61）。

2.5 SILS

2.5.1 SILS 介 紹 2006 年，Morris 等[32]在SBSQ 的 基礎上研制了SILS。SILS 只包含1 個問題，即“你在閱讀醫生或藥房提供的指導手冊或其他書面材料時，是否需要他人幫助？以及頻率如何?”。答項使用Likert 5級評分，從不計1 分，很少計2 分，有時計3 分，經常計4分，總是計5 分。如果病人選擇“有時”“經常”或“總是”，表明其閱讀健康材料時HL 水平受限；若病人選擇“從不”或“很少”，則表明其HL 較高。SILS 用于快速識別閱讀健康相關信息需要他人協助的病人，目前已被翻譯成多國語言版本。以NVS 為校標，測得SILS 具有較好的校標效度（Spearman 秩相關系數為-0.679，P<0.001）。SILS 曾在國外糖尿病、慢性腎臟疾病[33]等病人中得到應用，但尚未在我國得到應用，當前也未見中文版SILS 被開發。

2.5.2 SILS 在CP 病 人HL 研 究 中 的 應 用 2018 年，Lacey 等[10]應用SILS、簡明健康狀況調查表(Mos 36?item Short Form Health Survey，SF?36)、疼痛數字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)調查了1 890 例慢性肌 肉 骨 骼 疼 痛(chronic musculoskeletal pain，CMP)病人，發現17.3%的CMP 病人HL 不足。

2.6 LKQ

2.6.1 LKQ 介 紹 LKQ 是 由Maciel 等[33]在2009 年 開發并驗證，包含一般方面、概念、治療3 個維度，共16 個問題，測量調查對象有關基礎解剖、腰痛定義、病因、分類、診斷方法和綜合治療方面的知識。每個條目回答正確得1 分，回答錯誤得0 分。LKQ 得分為計算所有條目的平均得分，得分范圍為0～1 分。LKQ 具有英語、阿拉伯語、葡萄牙語等多國語言版本。英文版LKQ 的Cronbach's α 系 數 為0.834，表 示 該 量 表 信 度較佳。

2.6.2 LKQ 在CP 病人HL 研究中的應用 2015 年，Camerini 等[12]使用LKQ 中的16 個問題調查瑞士和意大利的273 例CLBP 病人的HL 與賦能（patient em?powerment，PE）之間的關系。課題組將HL 依據中位數為0.63 進行劃分（從0.00～1.00 的比例），低于0.63為HL 不足，高于0.63 為高HL。結果顯示：50.6%（n=138）的CLBP 病人HL 不足。

3 CP 病 人 的HL 影 響 因 素

3.1 疼痛相關變量 在納入的研究中，有3 項研究發現疼痛相關變量與HL 相關（P<0.05）。Lacey 等[10]發現HL 不足與疼痛強度有關（P<0.001），與疼痛感知和疼痛持續時間無關（P>0.05），表現為低HL 的CP病人疼痛更劇烈。K?ppen 等[11]分別應用視覺模擬評分法、簡式麥吉爾疼痛問卷（Short Form McGill Pain Questionnaire，SF?MPQ)測量疼痛強度和疼痛感知，并對疼痛持續時間進行調查，結果顯示：HL 與疼痛強度有顯著相關性（P<0.05），受試者HL 分數越高，其疼痛得分越低（P<0.05）。但Devraj 等[15]開展的研究發現，HL 與疼痛強度無相關性（P>0.05），其研究發現HL 對疼痛感知和疼痛持續時間沒有顯著影響（P>0.05）。此外，Mackey 等[6]通過多變量分析，發現HL 不足的CP 病人疼痛信念較差（P<0.05），HL 與疼痛合并癥的發生顯著相關（P<0.001）。與上述研究相反，還 有 研 究 顯 示 疼 痛 變 量 與HL 無 關，如Briggs 等[8?9]在研究中分別使用北歐肌肉骨骼疼痛問卷（Nordic Mus?culoskeletal Pain Questionnaire，NMQ）、數字疼痛評定量表、Oswestry 殘疾指數（Oswestry Disability Index，ODI）、恐 懼 回 避 信 念 問 卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire，FABQ）、背痛信念問卷（Back Pain Be?liefs Questionnaire，BBQ）、疼痛災難性子量表（Pain Catastrophizing Subscale，PCS）以及人口統計學問卷對CLBP 病人的多個變量進行調查，發現FABQ、BBQ、PCS 得分與CLBP 病人ODI 指數相關，具體表現為：FABQ 得分（P<0.001）和BBQ（P<0.05）得分越低、PCS 得分越高（P<0.05），CLBP 病人ODI 指數越低。但上述疼痛變量均與HL 無關（P>0.05）。

3.2 疼痛管理知識水平 在納入的研究中，有3 項研究對疼痛管理知識水平與HL 的相關性進行了分析。Mackey 等[6]通過多變量分析發現：HL 不足的CP 病人疼痛相關知識水平較低（P<0.05）；Devraj 等[3]應用疼痛與藥物知識調查問卷對受試者的藥物知識進行調查，結果顯示，HL 低的病人疼痛相關知識水平明顯較低，即HL 不足的CP 病人缺少疼痛就診、非藥物治療疼痛、非處方鎮痛藥及止痛藥給藥時機的相關知識（P<0.05）。Lacey 等[10]發現，HL 低的病人總體疼痛藥物知識水平明顯較低（P<0.05），具體表現為病人缺乏疼痛非藥物治療、非處方止痛藥及其他止痛藥物知識。

3.3 其他影響因素 多項研究發現，HL 和年齡有關，即 年 齡 越 大，HL 水 平 越 低（P<0.001）[3,6,12]。Mackey 等[6]通過研究發現,HL 水平也與受教育程度、性別、收入、合并癥發生情況（高血壓、哮喘、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病）有關，HL 低的人群中，受教育程度低、女性較多、合并癥發生率較高、更多為失業或退休狀態人員（P<0.05）。HL 還會對生活質量[10]造成影響（P<0.05）。Lacey 等[10]研究發現，CP 病人的SILS分值與SF?36 中軀體功能（physical function，PF）維度分值相關（P<0.05），即病人HL 越低，其軀體功能狀況越差。Camerini 等[12]在研究中應用心理授權量表（Psychological Empowerment Scale）測量賦能（patient empowerment，PE），發現HL與病人PE無關(P>0.05)。

4 討論

隨著“疼痛是第五大生命體征”“CP 是一種疾病”等新理念提出，CP 管理在我國日益受到重視,病人的HL 水平影響其CP 管理質量,CP 病人掌握疼痛評估、干預及自我管理的知識技能，有利于提高其疼痛管理質量和生活質量。

本研究納入的8 項研究均來自國外，共采用了6 項普適性HL 測量工具，缺少特異性的CP 病人HL 測評工具。①NVS 測量工具最為常用，在3 項[3,6?7]CP 病人HL研究中應用后分別發現52.0%（n=135）、54.0%（n=71）、56.1%（n=78）的 調 查 對 象HL 不 足。NVS 于2017 年得到漢化且發現信效度良好。②Briggs 等[8?9]應用S?TOFHLA、HeLMS 對CLBP 人群開展調查，測得無CLBP 的人群總HL 得分為98.3 分，低功能障礙CLBP 病人總HL 得分為97.7 分，高功能障礙CLBP 病人總HL 得分為98.4 分，所有參與者都有較高的HL。CLBP 病人在“病人對健康的態度”維度得分較低。2016 年形成的中文版S?TOFHLA 信效度良好。HeLMS 于2012 年得到漢化且信效度良好，并應用于我國糖尿病[25?26]、惡性腫瘤[27]以及大腸癌篩查陽性人群[28]，但中文版HeLMS 尚未在CP 病人中得到應用。③3 項研究[11?13]分別應用了SBSQ、SILS、LKQ 調查CP病人的HL，分別發現SBSQ 調查的病人HL 平均總分為9.76 分，SILS、LKQ 調查的CP 病人HL 水平不足的比例為17.3%、50.6%。綜上所述，建議后續研究將中文版NVS、中文版S?TOFHLA 及中文版HELMS 應用于我國CP 病人中，還可漢化SILS、SBSQ、LKQ 并在我國疼痛人群中進行應用。

Nutbeam 于2000 年提出將HL 分成功能性HL（functional health literacy）、互 動 性HL（functional health literacy）和批判性HL（critical health literacy）3個層次。功能性HL 指讀寫、交流、識數等基本文化素養以及與獲取健康信息或服務等健康促進實踐活動的結合[34]。納入研究所用的6 類調查工具均為功能性HL 測試工具，建議后續可開展互動性和批判性HL 工具的研究。此外，HL 評價工具根據評價方式，分為視讀類、理解類、理解運用類。在納入研究的6 項調查工具中，NVS 屬于理解類HL 測試工具，TOFHLA 屬于理解運用類HL 測試工具，尚未見視讀類HL 測試工具的應用研究。后續研究可以關注CP 病人視讀類HL測試工具的開發，從而為文化程度偏低的CP 病人提供更多HL 測試工具選擇。

綜合納入的8 項研究結果可見，影響CP 病人HL的因素較多。HL 與疼痛變量，如疼痛強度[10?11]、疼痛信念[6]相關，表現為低HL 者疼痛較劇烈、疼痛信念較差；低HL 也與疼痛合并癥、疼痛相關知識水平有關[3,6,10]，表現為HL 不足的CP 病人疼痛合并癥發生率較高，疼痛相關知識水平明顯較低（P<0.05）；此外，年齡、性別[6,12]也會影響HL，表現為年齡越大，HL 水平越低（P<0.001），HL 還與受教育程度[6?7]、收入有關[6]，表現為HL 低者，受教育程度和收入均較低且更多為失業或退休狀態（P=0.005），女性更為常見；再者，較低HL 水平還會對生活質量造成負面影響[7,12]。

當前，尚未有研究對我國CP 病人的HL 水平展開調查。由于國內外社會文化背景存在差異，國外研究數據并不能作為我國CP 病人的有效參照。因而，建議我國學者積極開展對CP 病人的HL 調查，明確影響因素，為開展干預類研究提供數據支持。雖然國外開展了CP 病人HL 的研究，但研究數量較少，且都未將HL 作為主要調查內容；此外，納入的8 項研究均為現況調查，調查方法較為單一，多數研究樣本量偏少。建議后續研究可將CP 病人HL 作為主要調查內容進行大規模深入調查，并可嘗試開展干預性研究或將多種干預方法相結合，以更好地支持低HL 的CP 病人的疼痛管理。