國外癌癥病人自我同情的研究進展及啟示

易懷秀，顧 平

（南京醫科大學護理學院,江蘇211166）

癌癥是威脅人類健康的全球性公共衛生問題，受環境污染、工作壓力、人口老齡化等因素影響，我國癌癥發病率較高，平均每天有超過1 萬人被確診為癌癥[1]，且確診為癌癥的病人又以晚期、預后較差為特征，防治形勢較為嚴峻。研究顯示：缺乏自信、壓抑等性格因素可能是癌癥誘因之一[2]，而癌癥這一創傷性事件又易使病人出現抑郁、焦慮等不良情緒，直接影響病人身體健康，加劇病人不良心理[3]。近年來，積極心理學興起，促使研究者從積極的一面尋找新的心理干預點，其中，自我同情作為與積極心理學密切相關的情緒反應[4]，提高其水平有利于增強病人積極心理力量，提升病人主觀幸福感，維持病人身心健康[5]。本研究通過綜述國外癌癥領域自我同情研究，以期為國內相關研究提供參考。

1 概念與含義

“compassion”的詞源是《圣經》中的阿拉姆語“racham”，意指愛、憐憫和仁慈[6]。2003 年，Neff 等[7]汲取佛教自我慈悲的思想提出自我同情（self ?compassion，SC），又被譯為自我憐憫、自我慈悲或自我關懷，其定義為“被自己的痛苦所感動并敞開心扉，產生減輕痛苦和用善良自愈的愿望”。與自憐（self?pity）、以自我為中心（self?centeredness）或自尊（self?esteem）不同，自我同情包括3 個維度的含義[6]：自我仁慈(self?kindness)，即經歷困難時善待自己；正念(mindfulness)，即有意識地正視痛苦，自我調整而不夸大自身痛苦；共通的人性（common humanity），即意識到自身經歷的痛苦是全人類共同經歷的。他人給予的同情是把雙刃劍[8]，病人接受外界關懷的同時也會增強內心的脆弱感和恐懼感[9]，而自我同情能增加個體內在的積極情緒反應，增強自我照顧能力，改善人際關系[6]。

2 自我同情的測量方法

Neff 等[7]在2003 年開發的自我同情量表(Self?Compassion Scale,SCS)是目前應用最廣泛的自我同情度量工具，已被譯為多個語言版本。陳健等[10]漢化的SCS 分為自我寬容、自我批評、普遍人性感、孤立感、正念、過度認同6 個維度，共26 個條目，每個條目均采用Likert 5 級計分，其中自我批評、孤立感和過度認同3 個維度采用反向計分法，分值越高，說明參與者自我同情程度越高。陳健團隊對660 名在校大學生進行測評，結果顯示：量表Cronbach's α 系數為0.84，各維度Cronbach's α 系數為0.51～0.70；量表重測信度系數為0.89，各維度重測信度系數為0.62～0.79，提示該量表穩定性及內部一致性較高，信度良好。

實驗室誘導法是一種以心理學理論為基礎，用以測量和提升個體自我同情水平的實驗性活動，由具有心理學資質的研究者單獨對被試者施測。首先，指導被試者填寫自我同情量表，隨后，接受不同的實驗條件，最后，再次填寫自我同情問卷以判斷本次實驗誘導是否提升了被試者的自我同情，緩沖其負面情緒[11]。Leary 等[12]通過實驗誘導法使被試者產生一種自我同情的觀點，有利于幫助被試者意識并且避免自身陷于消極狀態。

近年來與自我同情相關的生化指標研究也得到一定程度的發展，其結果顯示：自我同情程度高的個體面對壓力源時白細胞介素?6[13]水平較低，提示提高自我同情可能有利于防止應激性炎癥和炎癥相關疾病；除此之外，自我同情也可通過交感神經反應及應激激素皮質醇測試結果得以反映，簡短的自我同情訓練有利于抑制交感神經系統的反應性，幫助個體更好地適應交感神經及主觀焦慮反應[14]，降低其應激激素皮質醇水平[15]。

3 自我同情的影響因素

研究結果顯示：癌癥、車禍、離婚等易導致創傷后應激障礙[16]的負性生活事件或壓力源可能激發自我同情。Neff 等[17]研究后認為，自我同情與幸福、樂觀、好奇心、情商等積極心理相關。近年來，部分個人內在特質與自我同情的關系研究表明，病恥感[4]、侵入性反芻[4]、感知壓力[18]、癌因性疲勞[19]是自我同情的抑制因素；心理韌性[20]、希望水平[19]等積極心理品質與自我同情相互促進。而家庭、社會支持系統及癌癥病人的人口學特征，如性別、文化、婚姻、疾病分期、癌癥分期、不同治療階段等因素的影響則有待于進一步驗證。

4 開展癌癥病人自我同情研究的必要性

4.1 促進情緒健康，緩沖精神癥狀 癌癥導致的軀體變化可以增加病人的心理困擾[21]。國外研究顯示：自我同情水平和負性情緒呈負相關，自我同情是抑郁癥狀的預測和調節因子[22]。Sherman 等[23]對75 例乳腺癌根治術后病人進行研究，結果表明乳腺癌病人自我同情程度越高，焦慮、抑郁等負性情緒及軀體形象紊亂越少，心理健康和生活質量越高；Lennon 等[24]研究后指出，高水平的自我同情可以保護前列腺癌男性免受因生殖器官治療產生的心理痛苦。Brown 等[25]研究后認為，自我同情與精神癥狀呈負相關,高水平的自我同情可以緩沖精神病理癥狀。可見，提高自我同情水平可以幫助個體更有效地保持心理健康。

4.2 提高心理韌性，改善身體機能 心理韌性指病人在面對壓力源時做出的積極調整。癌癥病人軀體長期處于疾病狀態，其診治和康復過程漫長，而提高病人自我同情可以提升病人心理韌性，幫助病人樹立健康意識，促進病人采取健康的行為模式[26]。Alizadeh 等[20]對150 例乳腺癌病人調查，結果顯示：更能自我同情的女性應對乳腺癌的心理韌性水平更高，抗壓能力更強。此外，研究也顯示：自我同情還具有積極的代謝和生物學效應，有利于減少卵巢癌病人更年期癥狀[27]。

4.3 減輕侵入性反芻，降低軀體困擾 反芻性沉思是癌癥病人心理應激的重要認知加工過程，侵入性反芻思維將促使癌癥病人自我懲罰式思考，從而陷入焦慮和抑郁的惡性循環中[28]。自我同情可以緩沖消極沉思，幫助病人客觀地理解、療愈自身痛苦。Raes[29]對279 例乳腺癌病人進行研究，結果顯示：自我同情的正念部分將促使病人意識到自己的思維模式，清楚而平衡地感受自身痛苦，從而避免夸大痛苦或過度認同負面情緒。可見，有效喚起病人的自我同情可以發揮主動性反芻思維的積極作用，降低軀體癥狀的困擾水平。4.4 增強治療依從性，加強同伴支持 病人依從性差將增加醫療消耗，大幅提高發病率和死亡率[30]。自我同情可提高病人自我護理能力，潛在地提高病人治療依從性，且共通的人性特征可以促使癌癥病人相互支持，堅定抗癌成功的信心。Sirois 等[18]通過驗證癌癥病人自我同情與治療依從性的正相關關系，指出高水平的自我同情有利于降低抗癌壓力，促使病人更好地堅持治療。抗癌過程貴在堅持，調動癌癥病人自我同情有利于緩解個體對消極事件的反應[31]，提升信心、促成同伴支持網絡，進而采取戒煙[32]、健身[33]等健康促進行為。

4.5 促進換位思考，改善人際關系 自我同情源于既往的人際關系，常衍生出移情、利他、換位思考等正性心理[7]。自我同情能夠幫助癌癥背景下的伴侶進行心理調適并提高溝通質量。國外伴侶關系中的自我同情研究多聚焦于個體，Schellekens 等[34]首次探索了伴侶間自我同情對心理壓力的作用機制，提出伴侶擁有高度的自我同情可能會緩和另一半因缺乏自我同情導致的心理壓力，有利于形成親密的家庭氛圍。此外，護士與病人共通的人性經歷也可以促使兩者自我同情發展，有效地提高治愈關系[6]。可見，癌癥病人的自我同情不僅能幫助自己，還能改善伴侶、家庭、護患等社會關系。

5 提升癌癥病人自我同情的措施

同情心是心理治療的重要組成部分，自我同情是一種可以通過修習來培育的品質和技能，現已開展不同形式自我同情的干預措施。

5.1 基于正念的自我同情訓練（mindful self ?compassion，MSC) MSC[35]是由自我同情研究領域的開創者Kristin 與臨床心理學家Christopher 合作開發的1 項每周2.5 h，為期8 周的標準化訓練課程。其鼓勵學員每天用40 min 的時間學習這些技巧，可以是正式的靜坐冥想，也可以是非正式的靜坐冥想。一個標準的MSC 練習小組通常由10～25 名參與者和1 名或2名教師組成，具體取決于小組規模。由于小組參與者可能會遇到不舒服的情緒，因此建議至少有1 名教師是受過訓練的心理健康專業人員。該課程旨在鼓勵參與者在安全、保密、尊重的氛圍中分享自己的經歷，練習內容主要包括觸摸療法、溫和瑜伽、靜坐和步行冥想等，以期幫助參與者培養自我同情。目前已經成為自我同情干預領域最有影響力的課程。Neff 等[36]的一項隨機對照試驗研究結果顯示：MSC 參與者的自我同情水平提高了43%，而抑郁、焦慮、壓力和情緒回避則有所減少，且隨訪6 個月和1 年后，所有結果均保持增長。表明持續的自我同情練習會隨時間推移提高個體生活質量。此外，有國外研究者也為不便獲取傳統心理咨詢的人群開發出基于互聯網的結構化MSC 課程[4]、MSC 視頻聊天干預手段[37]。目前，我國尚未開展癌癥群體MSC 干預研究，未來可借鑒國外實踐經驗，培養專業的師資力量，形成貼近臨床實際情況的個性化縱向干預方案。

5.2 正念療法（mindfulness based cognitive therapy，MBCT） MBCT 結合了認知行為療法的特征和佛教的正念技巧，通過建立關系、重識認知、身體掃描等8個步驟開展體驗性教學，教學以8～15 人為1 組，每周8 h，為期8 周，旨在幫助參與者糾正認知誤區，重新體驗情感，接受痛苦體驗[38]。其對癌癥病人心理困擾和其他軀體癥狀的療效已得到證實[39]，伊朗學者對4 名癌癥患兒母親進行為期8 周的MBCT 治療[40]，結果顯示：4 名參與者抑郁和焦慮癥狀均得到改善，1 名參與者婚姻滿意度提升，癌癥患兒的健康狀況間接改善。近年來，隨著積極心理學在國內興起，正念療法逐漸引起護理研究者重視，但其在癌癥病人的臨床應用仍較匱乏，建議未來開展專業培訓，構建標準化操作流程，針對病種特征采取個性化、分層次干預措施以提高病人依從性等。

5.3 正念減壓療法（mindfulness?based stress reduction，MBSR) MBSR 由美國麻省大學醫學減壓中心開發，并設立師資培訓考核項目，目的是在日常生活中訓練專注力和意識，通過影響個體下丘腦?垂體?腎上腺軸功能，介導應激激素、免疫、腦電活動等，以幫助個體改善身心狀態。目前，MBSR 項目已在世界范圍內迅速發展，有研究者對多種族、低收入且巴氏涂片異常的8名婦女進行連續6 周，每周2 h 的MBSR 課程干預后，婦女自我同情水平增加，焦慮減少[41]。還有研究者對31 名肺癌病人進行研究，結果顯示：接受MBSR 的病人生活質量、正念水平、自我同情和反芻性沉思得到改善[42]，提示MBSR 能有效改善肺癌病人的心理應激，提高自我同情水平。

5.4 自我同情書寫表達（self?compassionate expressive writing，SCEW） 薈萃分析顯示：傳統書寫表達對癌癥病人的癥狀、心理、認知和睡眠影響有限[43]。結合自我同情理論的書寫表達能夠顯著影響癌癥病人的心理效應，建議將SCEW 納入臨終關懷照護計劃。近年來，國外傾向于借助網絡媒體對癌癥病人開展寫作干預。 基于自我同情理論的“ 改善我的身體（my changed body,MyCB）”[44]是作為首次針對乳腺癌相關身體意象紊亂的在線寫作干預，提供了30 min 的自我調節式寫作活動，有利于減少乳腺癌病人疾病相關痛苦和身體意象紊亂，用戶接受度普遍較高[45]。Imrie等[46]對13 例癌癥晚期病人開展SCEW 干預，結果顯示：其自我同情水平有所提高。但就目前而言，該研究還存在干預及觀察時間較短、受試者數量較少、尚未評價持續效果、未確定是否需要再次強化干預等不足，而國內書寫表達干預研究則尚處于起步階段，未見SCEW 研究報道。

5.5 基于認知的同情訓練（cognitively?based compassion training，CBCT) CBCT 通過訓練冥想、重識痛苦、培養自我同情、欣賞、感激、同理心等過程，幫助參與者正確認識痛苦，增加積極情緒，追求幸福。CBCT 通過影響個體的下丘腦?垂體?腎上腺軸和免疫功能提高抗壓能力[47]。西班牙現已設立CBCT 教師資格認證中心[48]，培訓具有一定禪修經驗的CBCT 師資力量，主要負責80%的CBCT 課程及每周1 次的課程進展審查，同時教師資格認證中心還會組織講座和研討會，開展冥想練習，其研究顯示：CBCT 教師資格認證中心對25 例乳腺癌病人開展8 周的CBCT 后，病人癌癥復發恐懼減輕，自我同情水平提升，正念意識得以培養。Pace 等[49]對20 例癌癥病人開展8 周的CBCT 小組干預，并給予癌癥相關知識指導，結果顯示：病人接受度較高（>75%）、抑郁程度降低、自我同情水平上升，癌癥相關生活質量改善。國內尚未組建多學科認知行為干預團隊，缺乏專業化培訓，建議學習國外先進經驗，制定培訓流程，招募精神科、心理治療師、社會工作者等多學科人才共建干預團隊。

5.6 接納承諾療法（acceptance and commitment therapy,ACT） ACT 是一種提高心理韌性的語境行為療法，旨在幫助個體接受無法控制的事實、情感等，重新擁抱生活。ACT 和自我同情密切相關，都致力于提升專注力、轉變消極思想。國外已將ACT 和自我同情理論結合形成基于互聯網的干預模式。K?hle 等[50]對癌癥病人照護者開展網絡ACT 干預研究，證實其有利于幫助癌癥病人積極應對負面情緒、增加自我同情并改善人際關系。值得注意的是，ACT 干預措施并非完全針對自我同情展開，但對于探索自我同情干預措施具有一定借鑒價值。我國尚未推廣基于網絡的ACT，原因可能與ACT 認知度、互聯網覆蓋率、依從性等因素有關，建議未來開展提高臨床病人網絡干預依從性的研究。

5.7 高級靈性療愈干預（advanced spiritual healing interventions，ASHI） 靈性與心理在一定層面上具有相通性。癌癥病人渴望關懷又存在病恥感、愧疚等負面感受，往往對自己較為苛責，疾病負擔更重且靈性健康水平更低[51]。如今，國外已逐漸將高級靈性療愈[52]納入日常護理計劃中，護士通過引導癌癥病人走近恐懼、擁抱大自然、創造藝術作品、深入了解自我、獲取自信、感受自愈與同情的力量、體驗超越等，幫助癌癥病人頓悟、產生自我同情，促進身體與靈魂交流，以更好地治愈或應對疾病。美國學者對175 例乳腺癌病人開展祈禱干預，結果顯示：81%的病人樂于接受，并在禱告中感到更多安慰、同情和寬恕[53]。國內針對癌癥病人的靈性研究多集中于現狀研究及人口學因素層面，未形成本土化的靈性評估量表，干預層面集中于意義療法和尊嚴療法，建議未來結合我國文化和病人特點，多學科協作構建本土化的癌癥病人靈性干預模式。

5.8 其他干預類型 有學者通過組織皮劃艇、沖浪或攀巖[54]等戶外活動幫助年輕的癌癥病人走出病房，在大自然中感化心靈，以增加病人自我同情，給予病人更多寬容和接納；虛擬現實技術（virtual reality,VR）已成功用于研究和治療心理疾病，例如Falconer 等[55]首次使用VR 對恐懼癥和創傷后應激障礙病人進行干預，病人可以從安撫者轉化為自己安撫的對象，從而間接表達對自己的同情，緩解自身強烈的自責傾向并提高自我同情。未來可進一步將VR 家庭化，拓展傳統心理療法，研究干預時長對結果的影響，獲取最佳干預時間節點。臨床心理學教授Paul 創立的慈悲聚焦療法（compassion?focused therapy,CFT）整合了社會心理學、發展心理學、演化心理學、佛教心理學以及神經科學，有利于幫助個體發展出慈悲性，緩解高度羞恥感和減少自我批評，使個體認識到自己的痛苦并非自身錯誤，而是一種正常的保護機制。目前CFT 尚未應用于癌癥病人中[56]。

6 小結及展望

目前，我國護理領域自我同情相關研究集中于臨床護士、護理學生[57?58]，對臨床病人的研究較少，且尚無針對數量龐大的癌癥病人開展的研究。我國癌癥病人受傳統思想、文化影響，大部分不愿尋求社會心理支持，更傾向于自我調節[59]。因此，未來有必要結合國情將自我同情納入我國癌癥群體的護理研究中，如驗證中文版SCS 在癌癥群體中的信效度，開展自我同情現況調查，自我同情生活體驗的現象學研究以探究本土化影響因素，驗證MSC、MBCT 等自我同情干預對癌癥病人皮質醇等生化指標、治療依從性等結局指標的有效性，從而研制出更適合于我國癌癥病人的自我同情療護計劃，未來可將癌癥病人的照護者、癌癥領域的醫護人員也納入自我同情研究中。