復雜脛骨平臺骨折的手術治療原則及療效觀察

陳冠華 林青

隨著我國醫療事業的快速發展,對各類疾病的快速診治取得了明顯的進步,其中骨折作為突發性傷病,收治患者后需快速診斷,并給予快速有效的治療,避免出血嚴重或延誤治療時機,導致骨折難以復位,甚至威脅生命安全。脛骨平臺骨折作為常見的骨折類型,其治療常采用切開復位、內固定治療,可獲得良好的療效,但若診斷為復雜脛骨平臺骨折則會給治療帶來一定的困難,復雜脛骨平臺骨折常因高能量損傷所致,患者多伴隨內側平臺骨折,病情較為嚴重,而且容易導致患者膝關節功能障礙［1］。當前臨床治療復雜脛骨平臺骨折以內固定手術為主,但不同患者的傷情存在差異,受傷原因、骨折程度等均存在不同,應依據患者的差異性選擇適宜的手術方式,同時需進一步明確手術的注意事項,以獲得更佳的治療效果。為此,本次研究對復雜脛骨平臺骨折的手術治療原則及療效進行了探討,選擇廣東省第二人民醫院珠海醫院及廣東省中醫院珠海醫院于2015年5月～2019年4月收治的67例復雜脛骨平臺骨折患者作為研究資料,詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選擇廣東省第二人民醫院珠海醫院及廣東省中醫院珠海醫院于2015年5月～2019年4月收治的67例復雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象,患者均經X 線、CT 及磁共振成像(MRI)檢查確診。其中男35例,女32例；年齡22～62 歲,平均年齡(41.08±6.98)歲；左側43例、右側24例；閉合性損傷64例、開放性損傷3例；受傷原因：交通事故36例、高處墜落事故23例、其他8例；合并側副韌帶損傷8例、前交叉韌帶損傷合并髁間脊骨折3例、單純前交叉韌帶損傷3例、半月板損傷15例；依據Schatzker 分型：Ⅳ型18例、Ⅴ型37例、Ⅵ型12例。排除嚴重心腦血管疾病、精神疾病、病理性骨折及手術禁忌證者等。本研究經醫院倫理委員會批準,且患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后盡快接受診斷,其中3例開放性損傷患者急診行清創縫合術治療,二期行切開復位內固定治療。依據Schatzker 分型,18例Ⅳ型患者采用內側切口治療,37例Ⅴ型和12例Ⅵ型患者選擇前外側切口或前外側、內后側切口聯合入路治療；其中6例患者采用高爾夫鋼板、“L”型或“T”型鋼板螺釘內固定治療,18例采用單側植骨高爾夫鋼板內固定治療,43例采用切開復位雙側鋼板螺釘內固定治療。8例合并側副韌帶損傷患者,術中側方應力試驗穩定者5例未予以修復,其余3例予以修復；3例前交叉韌帶損傷合并髁間脊骨折采用鋼絲固定,其余3例單純前交叉韌帶損傷未進行修復；15例合并半月板損傷中10例采用可吸收線縫補,4例進行部分切除,1例完全切除。

手術切口依據患者實際情況選擇,Ⅳ型采用內側切口治療,Ⅴ、Ⅵ型選擇前外側切口,或前外側、內后側切口聯合入路治療。Ⅳ型采用內側切口,切開皮膚后沿脛骨嵴分離,探尋骨折線后確保鵝掌腱及周圍腱膜,切開骨膜明確骨折端對位情況,如骨折塊靠后側,則沿骨膜剝離至后側,同時切開關節囊翹起半月板,顯露脛骨平臺后將骨折塊復位對齊,采用克氏針臨時固定,并針對平臺下方骨缺損實施植骨填塞,最后將骨皮質大骨塊復位并固定。Ⅴ、Ⅵ型選擇前外側切口,或前外側、內后側切口聯合入路,若內側平臺移位小可單獨采用前外側切口,內側平臺使用空心加壓螺釘固定,外側則將塌陷的關節面復位后,關節面下方塌陷空腔充分填塞,在外側放置鋼板支撐固定；若為復雜的粉碎骨折,則需采用前外側切口或前外側、內后側切口聯合入路,將大骨折塊且移位較小作為參考,或將脛骨棘殘留面與平臺周緣骨塊作為參考,進行關節面的整復,并需將關節面下方塌陷空腔充分填塞。拍片確保復位良好,再在兩側先后放置鋼板及螺釘進行固定,完成后再次拍片觀察。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄患者手術時間、術中出血量、傷口愈合時間、住院時間、骨折愈合時間、膝關節活動度、術后3 個月膝關節功能恢復情況及并發癥(關節炎、關節僵直、傷口感染、關節疼痛)發生情況,測定術后即刻、術后3 個月患者脛骨平臺內翻角及脛骨平臺后傾角度數變化。膝關節功能恢復情況依據Hohl 膝關節評分標準［2］進行評價,優：關節活動范圍＞120°,伸直無受限,內外翻＜5°,無不適癥狀；良：關節活動范圍＞90°,伸直輕度受限,內外翻＞5°,行動時伴隨輕度疼痛；中：關節活動范圍＞75°,伸直受限較大,內外翻＞5°,活動疼痛明顯；差：不滿足上述要求,且行走需協助,伴隨疼痛。優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結果

67例患者均經手術治療,手術時間為(125.98±4.18)min,術中出血量為(252.45±32.44)ml,傷口愈合時間為(14.95±0.42)d,住院時間為(18.51±2.13)d,骨折愈合時間為(116.52±12.16)d,膝關節活動度為(119.35±5.33)°。術后3 個月患者膝關節功能恢復優22例、良28例、中12例、差5例,恢復優良率為74.63%。術后即刻患者脛骨平臺內翻角為(87.09±4.22)°,脛骨平臺后傾角為(6.46±2.73)°,術后3 個月分別為(87.52±3.16)、(6.32±3.07)°。發生關節炎2例、關節僵直1例、傷口感染3例、關節疼痛6例,并發癥發生率為17.91%。

3 討論

骨折作為臨床常見的骨科疾病,屬于常見的急診科疾病,與意外事故發生有較大關聯,尤其當前我國交通管理存在不足,高空施工較多,導致骨折發生率較高。脛骨平臺骨折會導致患者出現諸多不適癥狀,如劇烈疼痛、嚴重出血及肢體功能嚴重受限等,患者受到傷情嚴重打擊,多表現出沮喪、悲憤等情緒,擔心致殘或畸形,甚至出現不依從治療情況。為盡早給患者實施可靠的治療方案,需快速評估患者骨折嚴重情況,當前臨床多依據Schatzker 分型進行評價,其中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型屬于嚴重分型,該類型患者病情嚴重,給治療增加較大的難度,尤其傳統保守治療難以恢復關節面平整,目前以手術治療為主［3］。臨床認為治療復雜脛骨平臺骨折需恢復下肢力線,針對關節面復位,恢復關節面平整,確保塌陷或劈裂的骨折穩定復位［4］。術前需綜合分析患者病情,多數患者會因為出血而引發血腫,并引起較大的張力性水皰,給手術治療造成影響,因此需確保水皰消退后開展手術治療,預防感染的發生,如開放性骨折可經清創縫合后進行傷情觀察,待創口愈合良好后再行手術復位治療［5］。不同骨折分型手術切口選擇存在差異,一般Ⅳ型患者選擇內側弧形切口,Ⅴ、Ⅵ型則選擇前外側切口或前外側、內后側聯合切口［6］。術中注意事項較多,如顯露復雜脛骨平臺需盡量保留多的骨膜及周圍腱膜,確定復位參考標志,且復位時盡可能在直視或X 線透視下復位,以確保復位及固定良好［7］。若患者伴隨較嚴重的膝關節功能障礙,手術僅能促進骨折復位及傷口愈合,而為確保膝關節功能良好恢復還需重視術后功能訓練,可開展術后早期功能鍛煉,利于關節功能恢復,減少相關并發癥的發生［8］。

本次研究結果顯示,67例患者均經手術治療,手術時間為(125.98±4.18)min,術中出血量為(252.45±32.44)ml,傷口愈合時間為(14.95±0.42)d,住院時間為(18.51±2.13)d,骨折愈合時間為(116.52±12.16)d,膝關節活動度為(119.35±5.33)°。術后3 個月患者膝關節功能恢復優22例、良28例、中12例、差5例,恢復優良率為74.63%。術后即刻患者脛骨平臺內翻角為(87.09±4.22)°,脛骨平臺后傾角為(6.46±2.73)°,術后3 個月分別為(87.52±3.16)、(6.32±3.07)°。并發癥發生率為17.91%。提示依據患者病情及骨折分型選擇適宜的手術治療可確保減少術中損傷,利于術后骨折復位良好,促進膝關節功能盡快良好恢復,且術后并發癥較少,即術前詳細分析,制定科學手術方案具有重要價值。

綜上所述,手術治療復雜脛骨平臺骨折應在術前進行詳細診斷,依據患者病情選擇適宜的手術方式,明確手術細節,促進術后膝關節功能恢復,療效較佳。