標準化病例庫在實驗診斷學教學中的應用

董 軻,林 芳,王 希,張惠中

(空軍軍醫大學第二附屬醫院 實驗診斷學教研室，陜西 西安710038)

實驗診斷學為臨床醫學專業本科生教學的必修課程之一，也是基礎課程和臨床課程之間的橋梁課程，具有實踐性強、內容繁雜、難以理解等特點[1]，而且傳統實驗診斷學教學往往以填鴨式講解臨床檢驗項目的正常參考值、臨床意義，難以有效提高學生學習興趣，教學效果較差。尤其近年來，隨著個體化診療在臨床越來越受到重視，精準檢驗醫學作為實驗診斷學發展最為快速的部分，傳統的教學內容和教學方法更加難以適應現代醫學發展需求[2]。為培養具有創新精神和自主學習能力的高素質醫學人才，以案例為基礎的教學(Case-based learning，CBL)是近年來國內外醫學教育較為推崇的教學模式，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”[3]。但近年來，因為教學病例的不規范，難以標準化等問題，CBL教學在實驗診斷學教學中開展的并不十分順利。為了提高教學質量，統一教學標準，我們教研室在標準化、規范化的病例庫建設進行了初步嘗試，并取得了較好的教學效果。

1 病例庫的建設

1.1 病例建設的結構及內容

實驗診斷學教學主要涉及臨床檢驗標本的采集、分析、結果應用等內容，是臨床病例的一部分，與臨床教學的病案不同，實驗診斷學教學病案重點強調實驗診斷學中檢驗項目的選擇及結果分析、應用等。因此我們實驗室本次建立的實驗診斷學病例庫主要包括了3個層次的內容：患者臨床信息、臨床檢驗結果信息、教學知識點及考核試題等。其中患者的臨床信息主要包括了患者基本信息、病史及自述、體格檢查、影像學資料等內容；臨床檢驗信息主要包括了臨床檢驗的檢查項目、結果及正常參考范圍等；教學知識點及考核內容則需要緊貼教學大綱，凝練出實驗診斷學教學所選病例的典型特點，并編寫課堂討論重點內容和考核試題，為CBL教學及PBL教學(Problem-based learning，問題為導向的教學)提供參考，也可進行教學評估和測試[4]。

1．2 病例庫建設的原則

由于本次建設的病案庫主要針對臨床醫學本科生實驗診斷學教學，而實驗診斷學教學作為一門橋梁課程，在許多醫科院校被安排在臨床專業課程之前，學生雖然掌握了豐富的基礎知識，但往往缺乏臨床知識及臨床技能，因此實驗診斷學病案庫所選病例應以常見病例、典型病例為主，以便學生理解掌握，而對于某些復雜病例，應在病例介紹中加入相關臨床知識介紹。故我們本次編寫病例庫的基本原則為：典型、容易理解、全面。典型病例必須是真實的臨床病例，而且臨床診斷相對明確，患者診療過程記錄應全面、詳實，有完整的病史、影像學資料、檢驗資料、病歷資料等各種檢查記錄，以便學員全面了解疾病發生、發展過程，使學員在分析臨床檢驗結果時，了解引起檢驗結果發生變化的病理、生理基礎，為下一步深入學習臨床疾病的診斷、治療打下基礎。但應當注意的是，建設完整、全面的病例庫，并不完全等同于將病人的病案記錄全部數字化，而是在保障實驗診斷學教學能夠順利實施的基礎上，病例重要、關鍵信息不丟失，重點突出地進行記錄，應避免信息記錄過于繁雜，缺乏條理，反而影響學生的理解，難以取得預期教學效果。

1．3 病例庫的建設方法

首先依據教學大綱，提出教學庫建設的目錄，進而根據教學內容，篩選臨床典型病例。本次我們教研室依據我校的“實驗診斷學”教學大綱，設置了腎臟功能檢測、肝功能檢測、體液檢測、其他生化檢測、基因檢測、微生物檢測、血常規檢測等內容，通過LIS(Laboratory Information System，實驗室信息系統)[5]和HIS(Hospital Information System，醫院信息系統)[6]對臨床病例進行初步篩選。組織臨床專家及檢驗醫學專家進行審核，對符合教學要求的典型病例，將信息分別歸入臨床信息模塊(包含主訴、體格檢查、現病史、影像學資料等信息)、臨床檢驗結果模塊等不同模塊。最后，依據教學大綱，經實驗診斷學教研室教員討論，編寫用于課堂教學中引導學生互動的問題及知識點，同時編制考核題目和參考答案，為后期教學評價及學員考核打下基礎。

1.4 病例庫的管理和維護

病例庫由專人管理，在我們教研室一般由教學秘書擔任。教學秘書負責病例庫的日常維護，記錄教員及學員在教學實踐中，針對病例庫改進提出的意見或建議。每學年課程開始前，實驗診斷學授課教員根據教學秘書整理的建議以及最新教學需求，對擬新增加病例、淘汰病例以及病例庫建設方面提出初步修改意見。成立含有多個臨床專業教授的咨詢小組，咨詢小組依據教學大綱及臨床的最新進展，對病例庫修改意見進行審核，并交于教學秘書完成病例庫的更新。

2 病例庫在實驗診斷學教學中的應用

2.1 病例庫在本科生教學中的應用

臨床醫學本科專業學生主要學習任務是掌握醫學基本理論、基本知識和基本臨床技能。我們在教學中，應將教學重點放在所學基本知識的理解、掌握及鞏固上。我們在實驗診斷學教學中，不僅要讓學生掌握臨床檢驗的項目類別，更應該讓學生理解這些項目在疾病或者生理條件下發生變化的機理，以及在臨床中如何正確解讀這些變化。因此我們在本科生授課中，基本知識、基本理論的介紹為重點內容，病例的分析是作為輔助手段讓學員更好地掌握所學知識，是幫助學生從臨床角度認識所學檢驗項目的合理應用、結果變化的意義。故我們在本科教學中，基本理論、基本知識的講解為主線，病例的分析應用穿插其中，基本流程為：病例的呈現-學生預習-課堂講解相關基本知識理論-課堂討論-教師點評。其中，前兩個環節主要在課前進行，后三個環節在課堂中進行。在課堂討論時，將學員分成多個學習小組，每個小組派代表回答課前布置的問題并給出病例分析的依據，對檢驗結果進行解讀并說出引起檢驗結果變化的機理，最后提出自己學習中遇到的問題。每個小組討論時，別的小組可以提問并質疑。匯報結束后，教員對每個小組的匯報情況進行總結，對學生提出的疑問進行解答，對出現的錯誤進行糾正，并對下次討論的內容提出建議。

2．2 病例庫在臨床帶教中的應用

作為大型三甲醫院，我們檢驗科每年承擔檢驗專業進修生以及規培生的實習帶教，這些學員已經初步掌握了檢驗專業相關的基本知識和基本技能，培訓的目的主要是培養其臨床發現問題、分析問題以及解決問題能力。我們在應用病例庫進行教學時，需要重點培訓他們的臨床技能，通過典型病例分析，讓學員較全面地了解臨床醫生診療思維以及對檢驗項目的需求，深入掌握不同檢驗項目在臨床應用中存在的優勢、劣勢，以更好地服務于臨床。因此我們在進修生以及規培生教學時，不提前預習臨床病例，而是在課堂上直接給出病例，讓學員用所學知識進行臨床分析，提出檢驗結果分析意見，闡述影響檢驗結果變化的各種因素，包括病理因素、生理因素以及檢驗過程產生的偏移等。其教學基本流程為：學員分析病例-討論所查檢驗項目合理性-檢驗結果分析討論-教師點評，在所有環節中，均賦予進修生和規培生較大的自主權，鼓勵他們通過獨立思考做出判斷和分析。

3 病例庫建設的意義

3.1 有利于基本知識、基本理論的掌握

臨床檢驗醫學在現代醫學中的地位越來越重要，其基本知識的掌握對于臨床本科生的后期職業發展具有重要作用。實驗診斷學涉及項目多、知識面廣，而且授課往往在學員真正接觸臨床以前，傳統課堂授課方式取得的教學效果往往不佳。通過病例教學，可有效提高學員學習興趣，取得較好教學效果。

3.2 有利于檢驗醫師臨床思維能力的培養

檢驗醫學隨著現代檢驗理論以及技術的發展，已由原來的輔診科室變為臨床醫學的主流學科，檢驗醫師隊伍建設已在多家大型醫院展開[7]。培養良好的臨床思維能力，不僅可以提高檢驗科員工素質，也可為出具高質量的分析報告打下基礎。因此，通過病例授課，讓學員在病例分析中鍛煉臨床思維能力，進一步了解臨床需求，可為學員后期職業發展奠定堅實基礎。

3.3 有利于加速臨床專業學生臨床經驗的積累與沉淀

臨床經驗對于醫學生臨床水平的提高具有重要作用，而臨床經驗的獲得主要從2種渠道：(1)直接獲得。也就是學員自己在醫療實踐中一點一滴積累，這種方式獲得的經驗最有價值，也最容易提升自己，但畢竟學員在校學習時間有限，少見病例在學習期間往往難以接觸到，因此難以獲得全面的直接經驗；(2)間接觀察。低年資醫生或學員在工作中，通過學習高年資醫生的診療活動，獲得診療經驗[8]。這種方式雖然可以較快地擴大學員專業視野，但所學知識往往缺乏系統性、專業性。通過病例庫的建設及應用，可以讓學員在較短學習期間，接觸到少見病例、復雜病例；并通過教員分析、講解，學員的感性認識得到了再加工，獲得的知識更加系統化，學員可在較短時間內獲得較多的臨床經驗。

總體說來，通過實驗診斷學教學病例庫的建設和應用，使得我們實驗診斷學教學更加貼近臨床、更加符合學員學習的認知規律，促進教學相長，獲得了學員及教員的一致好評。如果在本科教學、職業繼續教育中進行推廣，有望全面提高實驗診斷學教學質量，促進學員快速成長。