骨髓破骨細胞增多的甲狀旁腺功能亢進癥誤診為骨髓轉移癌的病例1例

崔紅花，呂麗麗，沈衛章，袁 帥，謝 風

(1.吉林大學第二醫院 腫瘤血液內科，吉林 長春130041;2.吉林大學中日聯誼醫院 檢驗科)

原發性甲狀旁腺功能亢進癥發病率為1/1000-1/500，發病高峰在60歲左右，女性與男性比例約為3∶1,此癥多為散發性[1]。先報道1例此病例的診斷經過，并進行文獻復習。

1 臨床資料

患者為男性，18歲自覺雙下肢無力伴雙關節活動后疼痛3個月余，發現“骨髓轉移癌”2天入院。入院查體：BP110/80 mmHg，心率72次/分。淺表淋巴結未觸及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心腹查體未見明顯異常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：雙關節彩超左側膝關節外側可見無回聲暗區，較寬液面12 mm，右側膝關節外側可見無回聲暗區，較寬液面8 mm，提示雙側關節腔積液。入院當時自帶檢測結果CT平掃左側髂骨及雙側股骨頭骨質見有小圓形及片狀骨質破壞，呈溶骨性，CT值為-15-5 HU；雙側骶關節間隙存在，周邊未見骨質硬化，雙側關節間隙增寬；檢查結論：左側髂骨及雙側股骨頭改變，性質不除外腫瘤。生化檢驗：堿性磷酸酶1651 IU/L，鈣2.75 mmol/l,骨髓活檢：鏡下可見灶性分布，細胞體積大小不等，將相互融合呈泡沫感，核大核仁清楚的轉移性癌細胞，造血細胞少見。入院后骨掃描提示：頭骨及兩側肱骨可見骨鹽代謝對稱性異常活躍，右側骶骨可見骨鹽代謝異常活躍，骨髓形態結果顯示：增生減低，可見破骨細胞。骨髓活檢提示：骨髓間隙被纖維組織所代替，現為細胞增多，造血細胞罕見，血管組織多見，可見破骨細胞，考慮代謝性骨病。 甲狀腺超聲甲狀腺左葉下極下方與頸內靜脈內側頸總動脈前方探及2.7×1.0 cm的橢圓形的回聲團，界限尚清，有完整包膜，內部回聲不均勻，其內部及周邊血液信號豐富。左側甲狀腺占位性病變。血常規免疫球蛋白及輕鏈檢測未見異常，甲狀旁腺激素2165.4 pg/ml，鈣2.85 mmol/l,磷0.55 mmol/l。臨床診斷甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺機能亢進、代謝性骨病，為進一步診治轉入我院外科繼續手術治療，術中快速病理為(左側)甲狀旁腺腺瘤，術后病理(左側)甲狀旁腺腺瘤，術后甲狀旁腺激素25.7 pg/ml，恢復良好，第11天患者及家屬要求出院。

2 討論

骨髓轉移癌指髓外器官或組織中的惡性腫瘤發生了向骨髓內的轉移，其原發病灶可為乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌等[1]。兒童的神經母細胞瘤也易見骨髓轉移。多數病例可查處原發病灶，極少數病例尚找不到原發病灶。骨胳劇痛、發熱、消瘦、出血傾向是骨髓轉移癌的主要臨床表現。外周血HB、RBC值常為中度-重度減低，白細胞計數不定、可見核左移現象，血小板50%左右可減少，骨髓增生情況不定，從重度減低-明顯活躍，粒系增生不定、有些粒系增多、早幼粒細胞顆粒粗大、以下階段細胞中可見中毒顆粒、空泡，紅系常減少、少數正常，部分病例可見漿細胞、組織細胞增多，骨髓涂片上下兩端及片尾處成堆的轉移癌細胞團為最有特征性的形態學特點，少數病例涂片中未見轉移癌細胞團，只見散在的轉移癌細胞。

原發性甲狀旁腺功能亢進癥指由于甲狀旁腺本身的腫瘤或增生引起的甲狀旁腺素(PTH)合成和分泌過多，導致血鈣增多和血磷降低[2]。其中甲狀旁腺腺瘤占總數的85%，絕大多數為單個腺瘤，通過其對骨與腎的作用，導致高鈣血癥和低磷血癥，對骨的作用可引起代謝性骨病。主要臨床表現為反復發作的腎結石、消化性潰瘍、精神改變與廣泛的骨吸收[1]。由于大量分泌PTH，使骨鈣溶解釋放入血，其機理是[3](1)快速效應：迅速提高骨細胞膜對骨膜與骨質之間少量的骨液中的Ca2+的通透性，使骨液中的Ca2+進入細胞內，進而使骨膜上的鈣泵活動增強，將Ca2+轉運到細胞外液中；(2)延遲效應：在PTH通過刺激破骨細胞活動增強向周圍骨組織伸出絨毛樣突起，釋放蛋白水解酶與乳酸，使骨組織溶解，鈣、磷大量入血，作用后12-14小時出現，通常要在幾天或幾周后方達高峰；(3)同時促進25(OH)D3轉化為活性更高的1，25(OH)2D3進一步促進腸道鈣的吸收，加重高鈣血癥，因腫瘤的自主性血鈣過高不能抑制PTH的分泌，故血鈣持續升高。血鈣過高導致遷徒性鈣化時，鈣在軟組織中沉積，當鈣沉積在肌腱與軟骨時可引起關節部位疼痛。持續增多的PTH,引起廣泛的骨吸收脫鈣等改變，嚴重時可能形成纖維囊性骨炎，此時血清堿性磷酸酶常增高，提示成骨細胞活性增加。破骨細胞、成骨細胞和胞核呈梭形的長扁平細胞構成骨髓的骨內膜層[4]。在骨質重塑活躍的區域成骨細胞和破骨細胞與骨質重塑腔骨髓的其他成分是分開的，骨質重塑部位被一層具有成骨細胞標志的扁平單層細胞覆蓋[5]成骨細胞和破骨細胞的聚集似乎是通過與骨質重塑部位相連的毛細血管實現的[6]成骨細胞和破骨細胞相互作用的一個主要調節機制是RANK/RANKL/骨保護蛋白(OPG)信號系統[7]。破骨細胞分化和成熟需要通過細胞表面的RANK信號放大系統，傳遞通過TRAF-6,NF-KB,和NFAT[8]。成骨細胞及其前體細胞表面有RANKL，與破骨細胞和其前體細胞的RANK結合可促進破骨細胞分化和活化。在骨髓中破骨細胞和成骨細胞不常見，但可在骨髓增生低下，或兒童骨髓，及甲狀旁腺功能亢進癥以及對腫瘤的成骨細胞性反應的成人骨髓觀察到[7]。破骨細胞胞體大，直徑可大于100微米，有多個分散的細胞核，可有6-50個核，染色質中等細致度，可見核仁。通常骨髓中破骨細胞和成骨細胞同時存在。甲狀旁腺功能亢進癥根據血清PTH與結合血清鈣水平可以明確定性診斷[2]。本次病例通過相關臨床資料可以確診為甲狀旁腺功能亢進癥。分析本病例誤診的原因主要為:甲旁亢發病率較低，臨床醫生、骨髓病理及骨髓血細胞形態師對本病了解不夠，有些骨腫瘤中尤其骨巨瘤細胞與破骨細胞形態以及部分臨床表現也極其相似。

在檢測骨髓的過程中如發現破骨細胞和(或)成骨細胞，且臨床上血鈣增高，血磷降低，堿性磷酸酶增高，有溶骨改變時高度警惕甲狀旁腺功能亢進癥，提示臨床檢測甲狀旁腺激素、血清鈣水平及頸部超聲檢查，爭取能早期診治。