淺述周銘心教授嗣孕三段調治法

羅世坤，周銘心(指導)

(1.新疆維吾爾自治區烏魯木齊市中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學中醫學院，新疆 烏魯木齊 830000)

周銘心教授，早年畢業于北京中醫學院，中國中醫研究院首屆研究生，全國第四、第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，首屆全國名中醫、首屆新疆中醫民族醫名醫。從醫40余載，學理精深，效驗頗豐，在內科、婦科疑難雜病和新疆多發疾病、西北燥證的診治與研究中卓有建樹，饒具創新。筆者有幸侍診周師左右，獲益良多。周師診治嗣孕者眾多，不少為不孕、難孕患者，創“周氏嗣孕三段調治法”，對提高療效大有裨益，故加以整理，以饗同道。

周師認為不孕、難孕之因有五：一曰疾病妨礙，二曰素體偏頗，三曰七情失宜，四曰陰陽乖離，五曰墮胎傷損。故而臨證當先針對其身心失常所病，予以調治。遂以“治心為先”“有病治病”“無病調元”為主旨，創立“周氏嗣孕三段調治法”。

1 調治策略

“周氏嗣孕三段調治法”分為“避孕調治”“備孕調治”“已孕調治”三個階段，具體如下：

避孕調治：此為第一階段，調治時間一般為2個月，亦可視個體情況而延長。此期調治策略為“有病治病，無病調經”。其“病”可分為兩大類：即婦科病及非婦科病，前者直接妨礙嗣孕，故當先行治療，后者間接影響嗣孕，亦當施以調治。周師依其臨證經驗，認為婦科病之有礙嗣孕者，要以閉經為最，另以月經量少、痛經、崩漏、癥瘕、帶下、乳癖、瘰疬較為常見，并云“雖說上述疾病妨礙嗣孕，治之令愈，必利于孕嗣；然其多非易治易愈者，倘必待治愈而方備孕，恐將蹉跎年月，貽誤良機矣。故凡有此類病者，治之固可，調治數次，或有輕減，便可備之使孕；卻不必俟其愈也。”并提出“勿論其有無婦科病，必先調治令胃家安和，大小便通暢，而后再治婦科病而調嗣孕。若患有其他疾病，視其輕重緩急之情，而與婦科病相較而定先后取舍之治可也。”此即《素問·標本病傳論》所謂“先病而后生中滿者治其標，先中滿而后煩心者治其本”，“小大不利治其標，小大利治其本”也。此期患者可適時同房，但須采用避孕工具嚴格避孕，不得使用藥物避孕，同時停服其他激素類藥物。

備孕調治：此為第二階段，調治時間為1～3個月，若未孕，再轉回避孕調治。此期調治策略為“益元和沖，有病者兼治其病”。按受孕之機理在于腎精充盈，沖盛任通，男女兩精相合而成胎孕。故而本階段重在調治腎家元陰元陽及心肝脾沖任氣血，而利于攝精成孕。

已孕調治：此第三階段，調治時間為1～9個月，視既往流產有無、多少而左右。此期調治策略為“保元益氣，固攝胞宮”。婦人妊娠后，陰血下注沖任以養胎元。故而保胎之要在于沖任氣血調和，周師云“補腎為固胎之本，健脾乃益血之源，本固血充則沖任合，沖任合則胎固而安。”因立“保元益氣，固攝胞宮”之法，其兼見氣滯、郁熱、氣虛、陰虧者，配以理氣、清熱、益氣、養陰之法。有陰道出血、小腹痛者，加重固沖斂陰止血。并囑患者怡情適志，規避煩惱恚怒，調宜勞逸，謹慎飲食起居。

2 預制方藥

周師根據“避孕調治”“備孕調治”“已孕調治”三個階段不同之生理、病理特點，擬定“坤澤四物湯”“雙藤合歡飲”“參芪佛手湯”“益元保胎湯”四方分期施治。

坤澤四物湯：益母草20 g，澤蘭15 g，熟地黃20 g，當歸15 g，川芎10 g，白芍30 g，紫河車6 g，紅花10 g，香附12 g。功能益元養血調經。適用于第一階段經前、經期、經后，第二階段經后。本方以四物湯加味而成，四物湯補血和血；益母草、澤蘭、紅花重在活血調經；紫河車補腎填精。周師云:“七情失宜為妨礙嗣孕之尤者，嗣孕之愿不遂而致心情抑郁、灰心失意者比比皆是。遍撿治不孕古方，其用香附為主藥，并使用諸多理氣藥者眾多，內中蘊意，多半借重其調理肝經氣血，令情志舒暢也。”故本“治心為先”，選香附解郁而調經。全方重在“調經”，意在益腎元、養氣血，暢達沖任。

雙藤合歡飲：雞血藤15 g，夜交藤10 g，合歡皮10 g，白芷15 g，當歸15 g，川芎10 g，西洋參15 g，香附12 g，白芥子12 g。功能養血安神，促進排卵。適用于第一階段、第二階段經間期。本方以雞血藤、夜交藤、合歡皮、西洋參養血安神；當歸、川芎、香附行氣活血，借白芷、白芥子辛竄通透之性，促進排卵，以便受孕。其中夜交藤、合歡皮、香附之用，仍寓“治心為先”之意。

參芪佛手湯：西洋參15 g，黃芪30 g，當歸10 g，川芎10 g，杜仲15 g，續斷15 g，白芍30 g，五味子10 g，仙靈脾15 g，砂仁10 g。功能補益脾腎，促進受孕。適用于第二階段經間期之后至再次行經之前。本方以西洋參、黃芪、杜仲、續斷、仙靈脾、五味子培補脾腎；當歸、川芎、白芍頤養陰血；砂仁暢中州而助藥力；并借白芍和沖斂陰、五味子酸收強陰之功以促攝精成孕。其中白芍、五味子之用，仍寓“治心為先”之意。

益元保胎湯：黃芪30 g，黨參30 g，西洋參15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，續斷15 g，地榆20 g，黃芩12 g，仙鶴草20 g，砂仁10 g。功能保元益氣，固攝胞宮。適用于第三階段。本方以黃芪、黨參、西洋參、仙鶴草、杜仲、桑寄生、續斷培補脾腎、固元益氣以系胎；黃芩、地榆清郁熱以安沖任而保胎；砂仁運中州而助藥力，并具理氣安胎之功。其中仙鶴草、地榆又具止血安胎之能，尤適于滑胎者，寓“未病先防”之意。

3 病案舉例

病案1：張某某，女，漢族，29歲，2016年3月24日初診。婚后3年不孕，并月經稀發5年。經外院診為“多囊卵巢綜合征”，用黃體酮月經可行，停藥則經不潮，故求治中醫。末次月經2月23日，系用黃體酮后，經行6日凈。此次未使用黃體酮，2月22日外院血妊娠檢測陰性。納可、寐安、二便調暢，脈細弦尺沉，舌暗紅，苔薄白。先以和沖為法，并囑避孕。處方：當歸15 g，川芎10 g，益母草20 g，紅花10 g，丹參12 g，蒲公英18 g，香附15 g，高良姜10 g，砂仁10 g，合歡皮15 g。5劑(1110110)(注：括號內“1”表示當日服藥1劑，“0”表示當日停藥，下同。此為周老節律用藥法，其便于觀察用藥療效，并有規避耐藥、降低副反應、節約藥材、提高患者依從性之效應[1])，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

3月31日復診：近日咳嗽，經后愆未潮，脈細尺沉，舌暗紅，苔薄白。繼以和沖為法，并宣肺止咳，囑避孕。處方：當歸15 g，白芍30 g，川芎10 g，益母草20 g，香附12 g，前胡12 g，炙麻黃12 g，桔梗12 g，紫苑12 g，款冬花12 g，炙甘草10 g，砂仁10 g。5劑(1110110)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

4月7日復診：咳平，經未潮，脈細尺沉，舌暗紅，苔薄白。與達沖法，囑避孕。處方：當歸20 g，白芍20 g，川芎20 g，生白術30 g，雞血藤15 g，土鱉蟲12 g，水蛭10 g，益母草30 g，肉桂20 g，蒲公英15 g，木香10 g，香附12 g。4劑(1111000)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

4月14日、4月21日兩次復診，均以達沖為法，原方加減。

4月28日復診：今日經至，脈細弦尺沉，舌暗，邊有齒痕，苔薄白，取和沖法。處方：當歸15 g，川芎10 g，丹參12 g，香附12 g，熟地黃20 g，木香10 g，砂仁10 g，枸杞子12 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g。9劑(110111011101)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

5月22日復診：上診后5日經凈，脈細弦尺沉，舌暗紅，苔白膩。益元注沖。處方：熟地黃30 g，當歸15 g，益母草20 g，紫河車6 g，菟絲子15 g，仙靈脾15 g，香附10 g，澤蘭15 g，砂仁10 g，蒲公英18 g。9劑(110111101011)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

5月26日復診：脈細小弦，舌暗紅，邊有齒痕，苔薄。本月月經中間期，有透明白帶，今值經前，法宜達沖。處方：熟地黃30 g，當歸15 g，益母草20 g，紫河車6 g，菟絲子15 g，仙靈脾15 g，香附15 g，澤蘭15 g，紅花10 g，川芎10 g，砂仁10 g。5劑(1101011)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

6月2日復診：脈細弦尺沉，舌暗紅，邊有齒痕，苔白，今鼻鼽小發，并見肩痛。法從上式，兼及宣肺祛風。處方：當歸15 g，川芎12 g，益母草20 g，紫河車6 g，菟絲子15 g，仙靈脾15 g，香附15 g，紅花10 g，肉桂15 g，羌活15 g，白芷15 g，姜黃15 g。8劑(111011011010)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

6月16日、6月30日復診：6月3日來潮，經行5日，量少，鼽疾并肩痛均平，繼以注沖為法，上方加減。擬下月經后停止避孕，進入備孕調治。

7月14日復診：經今稍后愆，已有乳脹潮兆，脈細弦尺沉，舌暗紅，邊齒痕，苔白膩。與和沖法，處方：熟地黃20 g，白芷15 g，丹參12 g，益母草20 g，澤蘭15 g，香附12 g，蒲公英15 g，木香10 g，砂仁10 g，川芎6 g，當歸10 g。5劑(1101101)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。經行后可進入備孕調治。

7月21日復診：7月17日經行，今尚未凈。脈細尺沉，舌暗紅，苔薄白。今避孕調治3個月，經閉已開，稍后愆耳。進入備孕調治，益元和沖為法。處方：當歸15 g，白芷15 g，益母草20 g，川芎12 g，雞血藤15 g，香附12 g，蒲公英15 g，木香10 g，丹參12 g，紫河車6 g，砂仁10 g。4劑(1010110)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

7月28日復診：此次月經，17日行，5天凈。舌淡紅苔薄，治法同前。處方：當歸15 g，白芷20 g，杜仲15 g，續斷15 g，蒲公英15 g，金銀花10 g，合歡皮10 g，夜交藤10 g，五味子10 g，砂仁8 g。5劑(1110110)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

8月4日、8月18日復診：先后予“雙藤合歡飲”加減、“參芪佛手湯”加減調治。

8月29日復診：患者訴自備早早孕試紙，檢測陽性。所喜備孕一月即孕。脈細弦尺沉，舌暗紅，苔薄白。保元益氣為本。處方：杜仲20 g，續斷18 g，白芍30 g，黨參30 g，西洋參15 g，桑寄生15 g，黃芩12 g，砂仁10 g，地榆20 g，陳皮10 g，五味子10 g。3劑(111)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。后繼予保胎調治，間斷用藥，足月產一健康女嬰。

按：該患者至受孕先后調治5月：其中3月24日初診至7月14日為避孕調治階段，以“有病治病，無病調經”為原則，著重調治脾腎、氣血、沖任，以開路蓄勢。期間患者咳嗽、鼻鼽、肩痛發作，均經調治得除。周師宗《內經》“有故無殞”之說，強調求嗣而患有某種疾病者，懷孕之前，可依病證加以調治，而勿須顧慮有礙胎孕，亦勿須等待疾病治愈后再行懷孕，多可邊治病邊致孕。此即周師所創旁治理論之臨床應用[1]。該患者經過3個月經周期的調治，閉經復行，云雨氤氳之勢已漸成，遂于7月21日進入第二階段——備孕調治階段。此階段內，要求患者于末次月經第1日算起，第14日之前后10日內同房多次而無需避孕，且不必刻意而行。并囑患者自備早早孕檢測試紙，自最近1次月經開始的第1日算起，第20日開始檢測是否懷孕，每隔3 d檢測1次，直至月經來潮。該患者備孕調治階段第一月內即孕，隨即進入第三階段——已孕調治階段，且終獲弄瓦之喜。“有病治病，無病調經”作為治療不孕癥的重要法則，已為大家廣泛認可，中醫婦科大家朱南孫先生既有論述[2]。

病案2：米某某，女，27歲，維吾爾族，2017年8月31日初診。婚后3年，流產2次，均于孕50余日而夭殞。末次月經8月4日，今又測得懷孕，欲求中醫保胎。舌暗紅，苔白膩，脈小弦小滑。 亟力保元。處方：生黃芪40 g，黨參30 g，西洋參20 g，仙鶴草20 g，杜仲20 g，續斷20 g，白芍40 g，地榆20 g，大薊18 g,小薊18 g，黃芩12 g，砂仁12 g，陳皮12 g。6劑(1110111)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

9月7日二診：藥后無不適。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。原方去白芍，加炒白術15 g，12劑(111011101110111)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

11月9日三診：近來惡心小作，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。上方去大小薊、炒白術，加白芍50 g，木香10 g，生姜3片為引，10劑(110101101101101)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。

11月23日四診：惡心除，略感反酸。上方去白芍、木香，加烏賊骨30 g，枳殼12 g，9劑(11100101101011)，日1劑，水煎3次，分3次溫服。其后諸癥除，足月產1子。

按：該患者既往流產兩次，故須亟力保胎，而予以補氣健脾益腎兼清熱法之“益元保胎湯”加減，值得一提的是其中白芍的運用。周師以為白芍具有頤養陰血、平補虛餒，柔肝舒筋、緩急止痛、潛陽育陰、抑制亢逆等作用，并能和沖斂陰、顧護胎元，故于婦人經、孕、胎疾，每喜用之。因其氣味薄淡，故而用量宜重，一般用量為15～50 g。該患者先后兩次運用大劑量白芍，即取其“和沖斂陰、顧護胎元”之功，加之患者流產二次，復有“頤養陰血、平補虛餒”之意。

4 結語

以上即周銘心教授嗣孕三段調治法之梗概，較之古今常法有異。以不孕癥為例，縱觀歷代文獻，《素問·骨空論》云:“督脈者，起于少腹以下骨中央……此生病……其女子不孕。”正式提出了不孕癥的病名，其后不孕癥之診治理論歷代均有發展，然其辨證分型論治則始于明清之際[3]，并沿用至今，成為不孕癥診治的最常用方法。如羅元愷將不孕癥分為五型論治，包括腎虛型、肝郁型、氣滯血瘀型、痰濕內阻型、氣血虛弱型，其中腎虛又分為腎陰虛型、腎陽虛型和腎陰陽兩虛型[4]。近年來不孕癥的辨證分型研究在單純性辨證分型的基礎上向辨證與辨病相結合的方向發展，臨床上一般多用中醫辨證與西醫辨病相結合的模式。如《實用中醫婦科學第2版》將不孕癥分為排卵障礙性不孕、輸卵管性不孕、免疫性不孕、心因性不孕四種，每種辨證分型論治[5]。江式珪等于1963年以腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸之間的協調平衡理論為依據，在中醫辨證論治的基礎上提出了治療不孕癥的“中醫周期療法”，將治療劃分為經后期、排卵前期、排卵期、經前期、月經期五期，依據不同時期確立相應的治療法則[6]。蔡小蓀[7]、夏桂成[8]等均有相類按月經周期調治之法。

周師嗣孕三段調治之法，系分段、擇期、辨證論治三結合的模式。第一階段避孕調治，以“有病治病，無病調經”為原則，于經前、經期、經后使用“坤澤四物湯”益元養血調經，經間期使用“雙藤合歡飲”養血安神、促進排卵，旨在培元固本，暢和沖任，以“養”為本。第二階段備孕調治，在第一階段調治的基礎上，以“益元和沖，有病者兼治其病”為原則，經后使用“坤澤四物湯”益元養血，經間期使用“雙藤合歡飲”養血安神、促進排卵，經間期之后至再次行經之前使用“參芪佛手湯”補益脾腎、促進受孕，旨在因勢利導、順勢而為，以“促”為用。第三階段已孕調治以“保元益氣，固攝胞宮”為原則，使用“益元保胎湯”，旨在補益脾腎、固護胎元，以“保”收功。縱觀周師之法，緊扣生理病機，突出時效性，針對不同階段有的放矢，更為契合人體孕育過程中生理變化、病理改變之機制，故而臨床易于收效，且簡便易行，值得推廣。

運用此法，尚有以下注意事項：一則周師強調，在避孕、備孕調治階段，囑患者情緒放松、心態平和，以免影響受孕，其“雙藤合歡飲”用藥即有養血安神、暢達情志之意。二則不孕及習慣性流產多伴月經不調，故治療即以調經為大法。周師臨證謹守“本病病機”(周師所創，謂乃疾病本體病機，為本病所特有，貫穿于疾病全程，始終存在；有此病機，則其病成立，無此病機，則不成其病；此病機情勢強勁，則病深重，情勢減弱，則病緩解[1])而辨證論治，“證勢”(周師首創，謂所以成證之病機變化趨勢[1])如舊，則守方續治，隨證略事加減，多不隨月經周期改弦易轍。三則立注沖、達沖、清沖、和沖諸法[9]：益元、填精、健中以注沖，化滯、養血、祛瘀以達沖，燥濕、化痰、利水、行瘀、化濁、清熱以清沖，調氣血、陰陽以和沖。上述治沖諸法可隨證組合應用，方得圓機活法之妙。