從肝脾不調探討四逆散加減治療泄瀉經驗

成玉峰

(天水四零七醫院，甘肅 天水 741000)

泄瀉臨床主要表現為便次增多，便質稀溏，甚至泄如水樣，多見于西醫學的慢性胃炎、潰瘍性結腸炎、腹瀉型腸易激綜合征等疾病[1-2]，病因病機復雜。筆者臨證時發現當今人們生活壓力大，凡門診求醫問藥之人情志不暢者十之七八，情志不遂，肝木疏泄失職，橫逆中焦克犯脾土，發為此病。臨床以四逆散為基礎方隨癥加減治療該病，常獲得滿意療效。現基于肝脾不調理論探討四逆散方治療泄瀉的經驗，以期為泄瀉的治療提供新的借鑒。

1 基于肝脾不調理論探討泄瀉的發病機制

中醫學認為泄瀉病在中焦脾胃，誠如《景岳全書》曰:“泄瀉之本，無不由于脾胃。”然脾胃之生理功能與肝之疏泄功能密切相關。肝與脾(胃)同居中焦，生理情況下，肝氣主疏泄，暢達周身氣機，而脾胃為人體氣機之樞紐，其功用正常皆賴于肝氣的條達疏暢，正如《素問·寶命全形論篇》所言“土得木而達”。唐容川言：“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”同樣闡釋了肝木疏泄則脾土自安，既可助脾之運化，以升清陽、上輸水谷精微歸于肺，又可助胃之受納腐熟，使濁氣下降以通腸腑。此外，肝臟功能正常亦需脾胃之濡養，誠如《醫方集解》曰：“五臟皆稟氣于脾胃。”肝亦如此，肝木得到脾土的榮養則疏泄有節，肝體得養而藏陰血，肝用得使而暢達周身氣機。兩者相互作用，共同維持著人體正常的生理功能。

病理情況下，肝脾亦相互影響，如《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾。”《類證醫裁》[3]亦曰：“諸病多自肝來，以其犯中焦之脾，剛性難訓。”肝氣疏泄不及，則郁于中焦，橫逆克犯脾胃，導致“肝脾不調”“肝胃不和”等。肝主疏泄，以氣為用，起病之初多由生氣、抑郁等導致情志失于調和，終致肝氣逆亂，疏泄失職。肝氣失于疏泄，則脾臟亦氣機不暢，升降失司，清無以升，在下發為泄瀉。《素問·氣交變大論篇》曰：“歲木太過, 風氣流行,脾土受邪。民病饗泄食減體重,煩冤、腸鳴、腹支滿,上應歲星。”詳細論述了肝氣失于疏泄，郁結于中，則橫逆克犯脾土，脾臟受累，納運失常，升降失司，發為泄瀉。《臨證指南醫案》云：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”同樣從五行角度闡述了肝病傷及脾臟而引發泄瀉之病機。

綜上所述，筆者認為：在泄瀉的治療過程中，對于證屬肝脾不調型的患者，重在疏泄肝木以安脾胃。《外經微言》[4]云：“肝木自郁，郁甚而克主愈力，脾胃受傷，氣難轉輸……郁解而肝氣自平，何至克土。土無木克，則脾胃之氣自易升騰。”說明肝木克乘脾土，土不得木之疏泄而為病。故治宜暢達肝氣，肝木得疏則脾胃自復，泄瀉自止。

2 四逆散方義解析

四逆散出自《傷寒論》，原文曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之。”文中描述其癥狀或咳，或逆，或腹中痛，或泄利下重，此皆乃少陰寒象。然筆者細查其方藥，卻以柴胡為君，芍藥、枳實為臣，再加甘草佐之，全方未見溫補中焦之藥。舒馳遠云：“腹痛作瀉，四肢厥冷，少陰虛寒證也。虛寒夾飲上逆而咳，凌心而悸，中氣下陷則瀉利下重，此又太陰證也。小便不利者，里陽虛，不足以化其氣，法當用黃芪、白術、茯苓、干姜、半夏、砂仁、附子、肉桂以補中逐飲，驅陰止瀉，而病自愈。”[5]那么為何用四逆散？舒馳遠言：“不通之至也。”該方君以柴胡，重在疏肝解郁，條暢周身之氣機；臣以枳實行氣導滯，與柴胡相伍，兩者升降相因，運轉機體不利之樞機；再加芍藥柔肝疏肝，順其“體陰用陽”之性；甘草為佐藥，緩急和中，調和諸藥，與芍藥配伍柔緩相濟，可達疏肝理脾之效。簡單4味卻一應俱全，君臣互助，效專力雄，肝疏泄有節，土得于木而達，中焦恢復，納運相合，升降相因，則氣血調暢，清陽得伸，瀉利自除。

3 病案舉例

患者，女，49歲，2018年7月6日初診。主訴：腹瀉1年余。患者1年前因生氣引發腹瀉，期間曾多次就醫，給予中西醫藥物治療(具體不詳)效果均不明顯，至今體質量下降約7.5 kg。現癥：大便如水樣、每日3～4次，緊張或情緒不暢時加重，脅肋灼熱、脹滿不適，噯氣頻，善太息，郁郁寡歡，納呆不欲食，腸鳴腹脹，得矢氣則舒，舌淡胖，苔微黃、水滑且中部薄、略膩，脈弦細。大便常規檢查未見異常，腫瘤標志物呈陰性。B超檢查提示：乳腺小葉增生、膽囊炎、肝囊腫，脾胰未見異常。西醫診斷：腹瀉型腸易激綜合征。中醫診斷：泄瀉，證屬肝木乘脾。治宜疏肝解郁，健脾運濕。方予四逆散加減，處方：醋南柴胡15 g，白芍15 g，枳實15 g，炙甘草6 g，黃芩6 g，黨參片10 g，炒白術12 g，焦三仙各10 g，生姜3片，大棗3枚。7劑。1劑/d，水煎服。同時囑患者忌食辛辣生冷等食物，調暢情志。7月14日二診：脅肋灼熱、脹滿感大減，反酸減輕，大便次數減少，但大便仍不成形、溏薄如水，腹脹有所緩解，得矢氣則舒，傍晚腸鳴腹痛頻作，瀉后緩解，舌脈同前。仍以疏肝健脾為治療大法，上方加陳皮10 g、防風10 g，繼服7劑。7月20日三診：腸鳴腹痛大減，大便向愈，大便黏膩但趨于成形、每日晨起1次，納食明顯好轉，腹脹矢氣仍在，舌質淡胖、水滑，苔白膩，脈同前。效不更方，守方去黃芩，繼服7劑。7月28日四診：諸癥減輕，大便成形、每日晨起1次，腹脹、矢氣仍頻，舌淡胖、有齒痕，苔水滑，脈弦。疾病向愈，方證對應，故守方加大腹皮10 g、木瓜10 g，去焦三仙，再服7劑。8月6日五診：癥狀基本消失，精神狀態佳，大便成形、偶溏，納眠可，食不慎則偶感腹脹，舌淡胖、有齒痕，脈沉細。囑患者繼續服用香砂六君丸以鞏固療效。

按 本案患者癥狀以泄瀉為主，兼有氣郁之征、脾虛之征及諸多熱象癥狀等，故臨床辯證其為肝木乘脾，木郁日久化熱，脾傷日久生濕。就其病因而言，首當責于情志不遂、肝氣不疏、橫逆中焦、損傷脾胃，誠如《景岳全書》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先怒時挾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發,此脾胃二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然。”肝氣疏泄失職，進而影響脾胃氣機升降樞紐之功用，中焦受累而百病生，故見泄瀉、腸鳴、腹脹等；肝郁不得疏泄，日久郁而化熱，故見脅肋灼熱脹滿不適、苔微黃等。筆者以“泄木安土”為治療大法，初診以四逆散為基礎方進行加減。方中醋柴胡入肝膽經，疏泄肝郁，調達氣機；白芍陰斂，養肝柔肝，與柴胡合用柔肝養血，暢達氣機，復肝臟“體陰而用陽”之生理特性，使柴胡升散而無有耗傷陰血之弊；枳實辛散苦瀉，通暢氣機，泄熱破結，與白芍配伍可理氣和血；甘草調和諸藥，健脾和中；因肝郁日久、脾胃損傷，故加黨參、白術益氣健脾，以復中焦；肝郁日久而化熱，故加黃芩，清肝瀉熱。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾化濕之效。二診時患者諸癥皆有所緩解，但見腸鳴痛瀉，故加防風、陳皮，其辛可散肝利氣，香可舒脾勝濕，以除痛瀉之癥。三診時療效明顯，方已對癥，熱象已除，故守方去黃芩。四診時患者諸癥減輕，但仍腹脹、矢氣頻，故加大腹皮、木瓜以增強通行腸腑氣機之功用。五診時患者諸癥向愈，精神狀態佳，但脾虛之癥仍在，故囑其服用香砂六君丸緩圖之，以鞏固療效。

4 小 結

筆者基于肝脾不調理論，采用四逆散加減治療泄瀉，頗獲良效。中醫學認為：生理情況下，肝木可以疏土，土疏進而榮養肝木；病理情況下，肝木郁結于中，疏泄不及，故脾土壅塞，氣機升降失司，清氣不升，而成泄瀉。《黃帝內經》云：“清氣在下，則生飧泄。”四逆散作為疏肝解郁之基礎方，重在疏肝，肝復則土自安。筆者列舉典型案例并剖析其古方今用之辨證思路，以饗同道。