馬云枝教授運用地黃飲子治療血管性癡呆經驗*

張培麗

(鄭州市中醫院腦病二科，河南 鄭州 450007)

馬云枝主任醫師是國家二級教授，全國名老中醫，第五批、第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師從中國工程院院士王永炎教授、北京中醫藥大學腦病研究室主任黃啟福教授，從事臨床、科研及教學工作40余載，對血管性癡呆的治療經驗豐富。馬教授認為血管性癡呆病的病因以腎虛髓虧為多見，主張治療應補腎填髓。筆者有幸跟師學習，現將其運用地黃飲子治療血管性癡呆病的經驗介紹如下。

1 血管性癡呆從腎虛髓虧論治的立論依據

血管性癡呆屬于中醫學“呆病”“文癡”“癲證”“愚癡”“癡證”“善忘”“健忘”等范疇。該病病名首見于漢代華佗的《神醫秘傳·治血管性癡呆方》。《素問·調經論篇》曰:“血并于下，氣并于上，亂而喜忘。”該病以呆傻愚笨為主要臨床表現，輕者可見沉默寡言、反應遲鈍、呆滯善忘等，重者表現為郁郁寡歡、終日不語、哭笑無常、不分晝夜、不識家在哪里、不知饑飽、二便失禁、生活不能自理等。馬師認為：本病以內因為主，多由飲食不節、情志不遂、年老久病加之勞逸失調等導致五臟精氣虧虛，髓海失充，神機失用，發為血管性癡呆；病位在腦，與心、肝、脾、腎相關；證屬本虛標實，以腎精虧虛為本，以風、痰、瘀、虛為標，臨床多見虛實夾雜之證。腎主藏精，一方面為先天之精，與生俱來，如《靈樞·經脈》所載“人始生，先成精”；另一方面為后天之精，來源于水谷精微，脾胃運化而生的水谷之精氣一部分通過三焦轉輸到五臟六腑，成為臟腑之精，一部分儲藏于腎，循環往復，生生不已。由此可見，人之生命活動、生長發育均離不開腎的作用。《怡堂散記》曰：“腎者受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能泄，是精藏于腎而非生于腎也。五臟六腑之精，腎實藏而司其輸泄，輸泄以時，則五臟六腑之精相續不絕，所以成其坎而位乎北，上交于心，滿而后溢，生生之道也。”腎主一身陰陽，腎陰、腎陽均為臟腑陰陽之本。《景岳全書·傳忠錄·命門余義》曰：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發。”若腎之精氣虧虛，則五臟失其濡潤，神機失用，發為呆傻愚笨；陰陽失調，則出現性格異常、不分晝夜等癥。

馬師結合多年臨床經驗提出補腎解毒法治療血管性血管性癡呆，其自制復智膠囊具有補腎化瘀、豁痰開竅的作用，對腎虛髓虧、痰瘀阻絡型血管性癡呆療效顯著[1]。復智膠囊藥物組成是由地黃飲子加減而成。馬師認為:痰濁、瘀血郁久化熱，化生毒邪痹阻腦絡，導致元神失聰、腦髓失養、神機失用、呆傻愚笨；年老之人，五臟俱虛，尤以腎精虧虛為本，若遇情志刺激,將息失宜,飲食勞逸失度，則臟腑虛損加重,痰濁、瘀血壅滯益甚,交互為患,元神失用，繼而產生智能低下、記憶功能障礙等。馬師認為補腎填髓是治療血管性癡呆病的主要治療方法，臨證時方選地黃飲子加減。若臨證兼有陰虛者，合杞菊地黃湯加減；陽虛者，合金匱腎氣丸加減；氣虛明顯者，酌加黃芪、人參、白術以健脾益氣，其中黃芪用量可達60～90 g，但謹防滋膩礙胃，酌加焦三仙以健脾和胃；濕濁明顯者，重用茯苓至30 g，加強健脾祛濕之效；血虛明顯者，合八珍湯或歸脾湯加減；合并便秘者，加炒桃仁、火麻仁、郁李仁以潤腸通便，麩炒枳實、厚樸以行氣導滯；兼有失眠、心煩者，運用重鎮安神之珍珠母、龍骨、牡蠣，亦可加甘澀微苦、入心肝二經的首烏藤滋補陰血、養心安神；兼頭暈、耳鳴者，重用磁石以明目聰耳、鎮驚安神，酌加天麻、鉤藤以祛風通絡、平肝潛陽。

2 地黃飲子的組成、功用、方藥分析及適應證

地黃飲子出自于《宣明論方》，屬于補益劑，有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之效，原方主治下元虛衰、痰濁上泛之喑痱證[2]。馬師常用該藥治療腎虛髓虧型血管性癡呆，該病臨床表現為智能減退，記憶力、定向力、計算力等明顯減退，神情呆傻愚笨，詞不達意，伴頭暈眼花、倦怠嗜臥、腰酸腿軟、齒枯發焦，舌質瘦，苔薄白，脈沉細弱；嚴重者可有喜怒無常、親疏不分、白夜顛倒、性格改變、打人毀物，或郁郁寡歡、默默不語、幻聽幻視、隨地大小便或二便失禁等癥。分析其病機，乃是年老久病，腎之下元虛衰，導致筋骨失養，故見腰酸腿軟；因足陰腎經夾舌本而散舌下，腎虛則腎之精氣不能上承，痰瘀濁毒隨之上泛，故見舌強語蹇、詞不達意；腎之精氣不能上榮腦竅，則發為呆傻愚笨之癥。地黃飲子藥物組成：熟地黃(三兩)，巴戟天、山萸肉、茯苓、石菖蒲、肉蓯蓉、炮附子、石斛、遠志、麥門冬、肉桂(各一兩)，五味子(五錢，為末)，加生姜、大棗。該方補腎益精，滋陰開竅，尤其對于神情淡漠、親疏不分、晝夜不知、二便失禁等證屬腎虛髓虧、陰陽失調的重度血管性癡呆患者效果最佳。方中熟地黃、山萸肉滋補腎陰；肉蓯蓉、巴戟天溫補腎陽，取陽中求陰之意；附子、肉桂等辛溫之品攝納浮陽，引火歸元；石斛、麥冬、五味子滋補肺腎，取金水相生之意；石菖蒲、遠志、茯苓健脾化痰，交通心腎；姜、棗和中調藥。全方體現了“扶正護腦”的理論[3]，標本兼治，陰陽并補，使下元虧虛得以補養、虛陽浮越得以攝納。

3 病案舉例

患者，女，67歲，2017年7月3日就診。主訴：言語不利5年余，加重伴健忘乏力3個月。患者5年前晨起發現言語不利，無惡心嘔吐及肢體活動不遂，于當地某醫院按腦梗死住院治療半個月后病情穩定，但仍有構音不暢，偶有頭昏腦脹，常有忘記熟人名字、洗碗忘記關水現象；3個月前突然出現小便失控，伴言語不利、倦怠思臥、健忘乏力、沉默寡言，遂前來本院就診。既往有腦梗死、高血壓及高脂血癥病史。現癥：言語不利，健忘乏力，食欲不佳，夜睡多夢，舌質暗，苔白膩，脈弦細。體征：記憶力、計算力、定向力明顯下降，100以內的加減法計算錯誤，雙側巴氏征、掌頜反射陽性，右側查多克征陽性。頭顱MRI檢查示：①橋腦、右側丘腦、雙側基底節區、側腦室旁及胼胝體腔隙性腦梗死；②腦萎縮。海馬MRI檢查示：雙側海馬萎縮。西醫診斷：①血管性癡呆；②多發性腦梗死。中醫診斷：呆證，辨證為腎虛髓虧型。治宜補腎填髓，化瘀開竅。方用地黃飲子加減，處方：熟地黃15 g，酒萸肉12 g，麥冬15 g，石斛12 g，酒蓯蓉12 g，鹽巴戟天20 g，淡附片6 g，石菖蒲15 g，蜜遠志12 g，薄荷9 g，鹽益智仁30 g，天麻30 g，全蝎12 g，蜈蚣2條，炙甘草3 g，肉桂3 g。10劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。2017年7月14日二診：畏寒怕冷癥狀明顯改善，能清晰流暢地表達簡短句子，5以內加減法可以計算，但仍有小便頻數、失控，飲食睡眠一般。上方加烏藥6 g、桑螵蛸30 g，繼服10劑。2017年7月24日三診：小便次數減少、失控癥狀改善。在上方基礎上加減繼續治療，以鞏固療效。

按 血管性癡呆多由七情內傷、久病年老等導致髓減腦消、神機失用所致，臨床以呆傻愚笨為主要表現；病因以內因為主，由于七情內傷、久病不復、年邁體虛等導致氣血不足、腎精虧虛、痰瘀痹阻，漸使腦髓空虛、腦髓失養；基本病機為髓減腦消，神機失用；病位在腦，與心、肝、脾、腎功能失調密切相關；證候特征以氣血、腎精虧虛為本，痰濁、瘀血之實邪為標，臨床多見虛實夾雜之證。腎主骨生髓，通于腦；腦為髓海，亦為元神之府、神機之源、一身之主。本例患者因年老腎衰、久病不復等導致腦髓空虛，神機失用，故智能、思維活動減退，甚至失常；年老久病導致腎精虧損，腦髓失充，神機失控，陰陽失司，則出現呆滯愚鈍、動作笨拙、言語不利；腎司二便，腎精虧虛，則出現二便自遺。本病的發生不外乎虛、痰、瘀，且3者互為影響。虛指氣血虧虛，腦脈失養；陰精虧空，髓減腦消。痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；痰火互結，上擾心神。瘀指瘀血痹阻，腦脈不通；瘀血阻滯，蒙蔽清竅。馬師強調虛者補之、實者瀉之，故以補虛益損、化瘀開竅為治療大法。地黃飲子加減方中熟地黃、酒萸肉滋補腎陰；酒蓯蓉、鹽巴戟天、鹽益智仁溫補腎陽；淡附片、肉桂補腎陽，且吸納浮陽；麥冬、石斛滋陰斂液；石菖蒲、遠志交通心腎，開竅化痰；炙甘草、薄荷調和營衛；天麻平肝息風；全蝎、蜈蚣等蟲類藥主入肝經，性善走竄，既平息肝風，又搜風通絡。二診時，患者癥狀好轉，但仍小便失控，證屬腎精虧虛，故加烏藥溫腎散寒，桑螵蛸澀精止遺。

4 小 結

血管性癡呆多由飲食不節、情志不遂、年老久病加之勞逸失調等導致五臟精氣虧虛，髓海失充，神機失用，出現呆傻愚笨等癥狀；病位在腦，與心、肝、脾、腎相關；證屬本虛標實，以腎精虧虛為本，以風、痰、瘀、虛為標，臨床多見虛實夾雜之證。補腎填髓是治療血管性癡呆病的主要治療方法。地黃飲子有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之效，可有效改善血管性癡呆的臨床癥狀，值得臨床進一步推廣運用。