李發枝教授運用大柴胡湯治療陣發性房顫經驗

劉建偉

(鄭州市管城中醫院，河南 鄭州 450004)

李發枝教授系河南中醫藥大學第三附屬醫院教授、碩士研究生導師，河南中醫藥大學《金匱要略》教研室原主任，第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。李老業醫50余載，主張方證相應，專方專病與辨證論治相結合，擅長診治內、婦、兒科疑難病癥。心房顫動(atrial fibrillation，AF)簡稱房顫，是臨床最常見的心律失常之一，是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂，心房無序的顫動即失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失。我國房顫患病率約為0.77%，≥80歲人群中高達7.5%[1]。房顫可見于非心臟病，也可以見于各種器質性心臟病，其發病率和病死率隨著年齡增長顯著增加。然而目前抗心律失常的藥物治療效果仍不盡人意，并不能顯著提高房顫患者的生存率，近年來導管消融術治療房顫取得了很好療效，但復發率仍比較高。筆者有幸跟隨李發枝教授侍診，親聆教誨，受益匪淺，茲將吾師運用大柴胡湯治療陣發性房顫的經驗結合病例分述于下，供同道分享。

1 病因病機

陣發性房顫，發作時以心中悸動，惕惕不安，不能自主為特點，屬中醫學“心悸”“怔忡”范疇。李老認為：房顫病位在心，但與脾、胃、肝、膽密切相關，正所謂“五臟六腑皆能令人悸，非獨心也”，臨床上對房顫的治療不能只考慮心臟，有時脾、胃、肝、膽疾病都可導致房顫，所以應在中醫學整體觀念指導下，辨病與辨證相結合，既要辯西醫的病，也要辯中醫的證。房顫病機復雜，往往虛實夾雜，臨床治療一定要明辨虛實，用藥不能只想著虛癥，忽視實證。對心脾兩虛癥，可以益氣養血，健脾養心；對肝膽濕熱實證，必須清利肝膽，清心定悸。

2 病案舉例

2.1 胃食管返流所致房顫

患者，女，60歲，2017年5月10日初診，主訴：陣發性心慌12年。現癥見：心悸頻發，每日發作2～3次，伴胸悶，口干、口苦、泛酸，上腹部脹滿，飯后加重，右上腹壓痛，大便干，1 d 1次，舌質紅，苔薄黃，脈弦，脈時一止。患者自述12年前因生氣后出現心慌，胸悶，在社區門診查心電圖示偶發房性早搏，平時間斷服用“心律平”治療，癥狀時輕時重。2015年12月，因心慌加重，前往某院就醫診斷為陣發性房顫，行導管射頻消融手術，術后1年房顫復發。心電圖示：頻發房性早搏、房顫。電子胃鏡示：反流性食管炎。腹部彩超示：膽囊壁毛糙。西醫診斷：胃食管反流所致房顫、房早。中醫診斷：心悸，證屬肝膽濕熱，膽熱擾心。治宜利膽和胃，清心定悸。給予大柴胡湯，處方：柴胡20 g，黃芩12 g，清半夏12 g，炒枳實10 g，白芍20 g，大黃3 g，烏梅20 g，茯苓20 g，甘草15 g，生姜10 g，大棗10 g。15劑，1 d 1劑，水煎分2次飯后溫服。2017年5月27日二診：服藥后心悸減輕，活動后有心悸，伴失眠，多夢。上方加人參15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g 。20劑，1 d 1劑，水煎分2次飯后溫。2017年6月19日，三診：偶有心慌，腹脹泛酸消失，再服上方至2017年9月，諸癥消失，心電圖檢查正常。隨訪至今，未見復發。

2.2 膽囊炎、膽囊息肉所致房顫

例2 患者，男，66歲，2018年4月11日初診，主訴：房顫8年。刻下癥見：心慌，胸悶，腹脹，靜止發作，活動減輕，晚上睡覺只能平躺，側身就心律不齊，口干口苦，舌質紅，苔薄黃，脈沉弦。房顫發作呈陣發性，開始10 d發作1次，能自行恢復；2017年冬季開始每天發作3～4次。當地醫院住院治療診斷為：①心律失常，陣發性房顫；②陳舊性腦梗；③高血壓病。住院治療給予鹽酸胺碘酮片不能控制，當地醫院建議患者做射頻消融手術，患者未同意，經病友介紹來診。查體：右上腹壓痛。心電圖：房顫伴二度房室傳導阻滯。肝膽彩超：肝內膽管結石，膽囊多發息肉。西醫診斷：①心律失常，陣發性房顫；②高血壓。中醫診斷：心悸，證屬肝膽濕熱。治宜利膽和胃，清心定悸。給予大柴胡湯，處方：柴胡20 g，黃芩10 g，清半夏15 g，炒枳實10g，白芍20g，大黃3 g，甘草12 g，烏梅20 g，威靈仙15 g，茯苓30 g，生姜10 g，大棗10 g。10劑，1 d 1劑，水煎分2次飯后溫服，囑患者清淡飲食。2018年4月23日二診：服藥后心慌、胸悶、腹脹大減，房顫晚上不在發作，上方加生龍骨30 g、生牡蠣30 g，20劑，1 d 1劑，水煎，分2次飯后溫服。2018年5月15日三診：心慌、胸悶、腹脹癥狀消失，房顫未再發作，上方鞏固治療，間斷服用至2018年10月，心電圖正常，房顫未在復發。

3 小 結

大柴胡湯首見于《傷寒論》及《金匱要略》。《傷寒論》第103條記載：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，予大柴胡湯，下之則愈。”第136條曰：“傷寒十一日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。”第165條曰：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》記載：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”大柴胡湯具有和解少陽、通下腑實、疏肝理脾、清熱化瘀、和解樞機、疏通升降、兼通里實等功效，主治少陽郁熱合并陽明里實之證。上述兩位患者，心悸伴有上腹脹，得食重，右上腹壓痛，口苦，便干，正是少陽陽明合病之候，大柴胡湯證。少陽樞機不利，飲熱上逆于心，則心悸，用大柴胡湯“和解少陽 利膽和胃 清心定悸”，方證相應，療效顯著。方中加烏梅以下氣，除熱，安心[2]；加茯苓以利水化飲而養心定悸；若活動后心悸加重，有氣虛之像，可加生曬參以補氣，也可加生脈散益氣養陰；若患者失眠可加生龍骨、生牡蠣牡以安神。李老在臨床上運用大柴胡湯治療疾病的范圍非常廣泛，消化道疾病、外感發熱、呼吸道疾病、心血管疾病等，只要病機對應都可以選用。李老在臨床上辨證大柴胡湯證，重視腹診，大柴胡湯證患者右上腹觸及緊張感，右上腹壓痛。對于臨床疑難病例，有大柴胡湯證指征但不確定的，一般會讓患者行肝膽彩超，若有膽囊炎(膽囊壁毛糙)、膽囊息肉、膽結石，即可辨為大柴胡湯證，即投大柴胡湯，每每藥進病退，可重復性強。李老重視患者服藥后飲食調護：大柴胡湯證患者大都伴有膽囊疾患，囑患者要忌食肥肉、排骨湯、炒雞蛋等油膩食品，反復強調飲食宜忌很重要，直接影響到疾病的發生、發展、變化、轉歸，以及藥物的療效。