肺結節微觀辨證探討*

周 淼，劉元元，李風雷，焦 莉

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院肺病科，河南 鄭州 450008；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

肺結節是胸部影像檢查常見的異常表現，臨床檢出率高，良、惡性不易判斷，是國內外研究的熱點和難點。惡性肺結節是肺癌雛形，對人類健康威脅很大，需盡早診斷治療。中醫學強調治未病，包括既病防變的治病理念，與當前醫學界對肺結節早診斷、早治療觀點一致。因此，發揮中醫藥優勢干預肺結節具有重大意義。

1 宏觀辨證的局限

辨證論治是中醫學的內容，證是基礎與核心，關乎治療的預后和康復。證的采集來源于患者的主觀不適和醫者的望聞問切，此為宏觀辨證。宏觀辨證歷時久遠，存在諸多局限，已遠遠不能滿足臨床診病需求。①疾病早期辨證有局限。疾病早期多無癥狀，為隱證、潛疾或無癥狀疾病，四診多為陰性，宏觀辨證無法診斷。②疾病穩定期辨證有局限。此時癥狀已消失，但病情最易反復遷延，宏觀辨證難以進一步指導診斷治療。③對癥狀相似的疾病鑒別有局限。不同疾病可有類似癥或證，宏觀辨證容易混淆誤診。④對急危重癥的及時發現和提早處理有局限。對于急危重癥，機體內環境已出現改變，但還沒有外在臨床癥狀，單憑宏觀辨證可能貽誤治療時機。肺結節患者無癥狀，多是在無意之間或體檢之時發現，為隱證、潛疾，存在無癥可辨，是中醫學辨證論治的棘手問題之一，亟待解決。憑借現代科學技術不斷豐富發展辨證方法及內容是有效的解決途徑。

2 微觀辨證的可行

隨著現代醫學發展，檢查手段日益更新進步，可使人們視野深達分子水平，臨床思維隨之巨變，由模糊變為精準，由宏觀變為微觀，由被動變為主動，許多尚在雛形的疾病被提早發現治療，病死率顯著降低。鄧鐵濤指出：應結合現代科學技術去發揚中醫學，豐富中醫辨病辨證內容，將傳統四診擴大為望、聞、問、切、查五診[1]。因此，西醫學檢查已成為中醫學四診之外診病不可缺少的“第五診”，并由此形成了微觀辨證。證是疾病在不同時間段表現的特性，由許多指標組成，包括宏觀與微觀、整體與局部等[2]。微觀辨證就是運用現代先進技術從影像、理化檢驗、內鏡檢查等各種微觀角度去認識和辨別證的方法[3]。對于肺結節常用的現代醫學檢查有胸部影像、功能顯像、腫瘤標記物、穿刺活檢等。胸部影像作為中醫望診的延伸，可將肺臟深部微小疾患呈現在人們眼前；腫瘤標記物能從蛋白質等微觀層面診斷和預測疾病。使用微觀辨證可有力補充宏觀辨證對肺結節的診斷滯后與不足，可明顯提前治未病時機。微觀辨證在肺結節辨證論治中具有如下優勢：①早期發現。肺結節起病隱匿，病灶微小，沒有癥狀，但通過胸部影像檢查可明確肺結節的存在，做到早期發現，大大提高臨床診斷準確率。②及時鑒別。肺結節有良性和惡性之分，通過胸部影像觀察結節的特點，如大小、密度、形態、外部結構、內部特征、胸膜情況等，結合患者接觸史、家族史等可大致進行良、惡性甄別。③動態監測。結節由小變大需要一定過程，此期間，胸部影像的動態監測至關重要；在動態觀察中，通過對比結節的大小、密度等變化，了解結節的發展方向和生長速度，及時采取適當措施。④預測結局。手術切除惡性肺結節后，可通過定期檢測胃泌素釋放肽前體、神經特異性烯醇化酶、癌胚抗原及細胞角蛋白片段-19等指標，預測疾病結局。

3 微觀辨證的運用

微觀辨證與“見微知著”有相似之處，是從機體深部內部的微量變化入手了解疾病，比司外揣內更近一步，能彌補宏觀辨證不足。微觀辨證是西醫微觀檢查與中醫辨證論治的有效融合，在中西醫間架起溝通的橋梁，實現了中西醫的有效結合。筆者認為：微觀辨證在肺結節診療中存在多方面指導意義。

3.1 指導中醫辨病

對于肺結節中醫學無相應病名，也未形成統一認識。部分學者認為其特征與古醫籍中所描述的“癥瘕”“積聚”“肺積”相近；但更多中醫學者將肺結節歸于無形之痰所致的“痰核”“瘰疬”范疇。朱曾柏提出痰病的特點為“腫塊、結節，或結于皮下，或凝于腹內，也可發生在其他組織器官之中，皮膚表面無變化，或微有冷涼感，或膚色晦暗”，肺結節符合“痰病”的基本特征[4]。胸部影像不但能發現肺結節，還將結節的位置、大小、形狀、特點等清晰展現出來，提示肺結節病位在肺，且已積聚成形，符合中醫學“肺積”“積聚”“痰核”病名，為肺結節的中醫辨病提供依據。

3.2 指導病勢判斷

肺結節缺乏癥狀，早期病灶小，但有些結節可緩慢增大、變實，此類結節本質為肺癌，其性不善，對人類危害極大，需密切隨訪觀察、判斷發展趨勢、及早妥善處理。定期復查胸部影像可動態觀察肺結節大小、密度、形態、外周結構、內部特點、與周圍組織的關系等多方面變化，通過總結對比，為判斷病勢發展提供重要依據。

3.3 指導病因病機

人們對肺結節原本不知不覺，但胸部影像提示病變真實存在，并認為是邪濁聚集成的“點”[5]，通過這個點可知機體氣血陰陽已出現失衡，由此可推測肺結節病因病機。朱佳認為：肺結節屬有形病理產物，病機為正氣虛損，痰瘀內結[6]。魏華民等[7]總結花寶金教授經驗，提出肺結節病性為“痰瘀窠囊”，強調痰夾瘀是結節發生演變的重要因素。夏逸飛等[8]提出孤立性肺結節病機為氣虛、氣郁或陰虛，導致痰瘀互結、膠固難化。張曉梅認為：肺結節病機為肺虛痰瘀內阻，治療上以益肺、化痰、散瘀、通絡為原則[9]。在實際中，對直徑較大的實性結節進行增強CT掃描，觀察結節自身血供情況及結節與周圍血管之間的關系，若明顯強化，提示局部血液豐富聚集，為肺結節痰凝血瘀的病機進一步提供依據，并可指導治療，治療原則為化痰消瘀，散結除積等。

3.4 指導療效評價

既往對臨床療效的評價主要依靠患者主觀感覺性指標的改善，此種評價過于單一和簡陋，不適合臨床復雜情況。在疾病恢復期，雖然患者癥狀體征可明顯好轉，甚至已經消失；但是有些微觀指標尚未恢復正常，如高熱患者體溫恢復正常，可血常規等感染指標仍然居高不下，此時提示病情沒有完全控制，還存在反復的風險。因此，單純依靠癥狀緩解或者消失作為療效評價標準明顯存在疏漏和不妥，只有結合微觀指標的改善才更有說服力。如患者胸部CT發現雙肺多發結節，既往工作勞累，思慮過度，飲食不節，又長期吸煙，結合望聞問切，辨證為痰濁阻肺，肺脾氣虛，采用祛痰化瘀、益氣健脾為治法。經治療后，患者飲食、睡眠、二便、舌脈等均有改善，并且復查胸部CT，結節變少、變小、變淡，微觀指標顯著改善，證實中醫藥治療效果佳，此療效評價更客觀、更規范，更讓人信服。

3.5 指導疾病預后

手術切除的肺結節若病理證實為惡性，如何及時準確地預測及監控疾病的發展趨勢，是醫生、患者及家屬高度關注的重要問題。定期復查腫瘤標記物、胸部影像等微觀指標，并結合四診進行微觀辨證顯得尤為關鍵。微觀指標及微觀辨證可在疾病復發或轉移的早期，患者沒有癥狀之前，就已出現波動和改變，預警疾病變化，幫助判斷疾病預后。

4 小 結

西醫學的檢查手段日新月異，不斷延伸人們的視野，甚至超越細胞層面直達分子水平，已成為臨床診斷疾病不可缺少的一部分。西醫學檢查作為傳統望、聞、問、切四診的強有力補充，幫助形成中醫新的微觀辨證體系，使“無癥可辨”等宏觀辨證的難題得以解決，使“隱證”“潛疾”等無癥狀疾病得到早期診斷和恰當處理。肺結節就是現代醫學檢查發現的“隱證”“潛疾”，病灶微小，沒有癥狀，易被忽略。采用微觀檢查及微觀辨證的方法，可以指導肺結節病名確立及辨病辨證，指導探索病因病機，以及指導療效評價及疾病預后判斷。