半夏瀉心湯和脾胃治療糖尿病芻議※

索文棟 倪 青 周雨桐

(中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053)

糖尿病是臨床常見的內分泌代謝疾病，屬中醫學“消渴病”范疇。“和法”為中醫八法之一，源于《內經》。和法“致中和”的精神內涵是中國傳統文化的核心，也是中醫理論體系的重要指導思想。本研究探析“和法”內涵，并依據“和法”提出脾胃不和為糖尿病病機關鍵，予半夏瀉心湯調和脾胃，健運中焦，調暢氣津，調和病理失常之態，治療糖尿病效佳。

1 探析“和法”內涵多

中醫“和法”始于《內經》，經仲景及后世醫家不斷完善，至清代程鐘齡在《醫學心悟》中明確提出“和法”為“醫門八法”之一。“和法”內涵歷來存有爭議，現代學者提出“狹義”“廣義”之說[1]，我們認為，探析和法內涵，當結合和法思想基礎、醫家闡述及臨床應用。“和法”是中國傳統“和”思想在中醫學上的發揮[2]，具備“合和”“致中和”之義。清代醫家戴天章認為“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和。”和法可兼顧多種治則治法，“合”而用之，是謂和法，包羅諸法，氣象萬千，非獨“和解表里”之用也。程鐘齡《醫學心悟·醫門八法》言：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無窮焉。”和法變換，趨病向愈，以致中和，為治療目的所在，即陰陽調和、“是為圣度”的生理狀態。和法可緩和燮理，平復臟腑氣血陰陽，疏解表里寒熱虛實，此為和法治療方法方面的具體表現。

綜上可知，和法為包含治療理念、方法、生理狀態在內的多層次綜合治法。治療理念遵循傳統“和”思想，雖無祛邪、補益之意，但有和諧、調中之功；治療方法可兼顧多法，寒熱并用，攻補兼施，合和用之；生理狀態即為治療目的所在：以平為期，陰陽調和。“和法”可謂“循生生之道”合和萬法以致中和也。現代和法應用廣泛，王東芳等[3]應用和法治療造影劑腎病；譚曉云等[4]應用和法治療中晚期腫瘤；楊素清等[5]應用和法治療皮膚疾患。

2 立足“和法”觀消渴

糖尿病病程長、變證多，病機復雜，可總結概括為“復合病機”[6]，本虛標實，本虛包括氣虛、津虧、陰虛、陽虛等，標實包括氣滯、血瘀、痰濁、內熱等。“本虛”與“標實”之間相互轉化、相互兼夾，隨著病程的進展，可出現陰虛內熱、氣虛血瘀、陽虛血瘀等諸多證候，因此要動態觀察糖尿病各病機要素之間的復合轉化之性，立足“和法”觀消渴，可把握疾病發生發展的動態規律。“和其不和”，諸邪同治，諸病同調，調和亢害承制，調理氣血陰陽，虛者補之，實者瀉之，扶正祛邪，辨證施治。

2.1 調和脾胃是關鍵

2.1.1 脾胃不和貫穿糖尿病發生發展始終 國醫大師呂仁和教授認為“脾癉”“消渴”“消癉”分別對應現代醫學的糖尿病前期、臨床糖尿病期及糖尿病并發癥期[7]。“癉”者，熱也，“脾癉”即為“脾熱”，《素問·奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？……此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”在糖尿病前期因“數食甘美”脾運受損，津液停滯，脾胃積熱，胃納增加，故而消谷善饑與豐滿肥胖并見。至于“消渴”，《素問·陰陽別論》云:“二陽結謂之消。”“二陽”者，手足陽明經也，脾癉中脾失健運，善食而饑，至此胃失和降，化燥傷津，大腸為傳導之官，無津以潤，變化難出，結熱上蒸，二陽結熱，消爍肌肉，津不上承，壯火食氣，迫津下趨，出現多飲、多尿、多食、消瘦、疲倦等癥。如《千金方·論證》云：“夫內消之病，當由熱中所致，小便多于所飲，令人極短氣。”糖尿病并發癥期即“消癉”，《素問·通評虛實論》載：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則高梁之疾也。”消癉與仆擊(大血管病變)、痿厥(神經病變)等均由“甘肥貴人”“高梁之疾”“陳氣”發展而來，脾胃虛損，胃關失和，脾腎不足，痰濁內生，久病入絡，痰瘀互結，血脈不行，變證由生。

2.1.2 脾胃不和為糖尿病病機之總括 脾胃失和的病理狀態貫穿糖尿病發生發展始終，我們將糖尿病病機概括為脾胃不和，功能失司，漸生內熱傷陰，變生痰濁濕瘀。現代醫家以陰虛燥熱及氣血津液為核心病機論治糖尿病[8]。從陰虛燥熱論治，核心要素為熱與虛，仝小林院士在此基礎上將現代糖尿病分為消瘦型與肥胖型[8]，分別與中醫“消癉”“脾癉”相對應，脾虛胃熱則見“消癉”，中滿內熱則為“脾癉”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃不和，脾失健運，谷食壅滯，積而化熱可致“消癉”“脾癉”，從氣血津液論治，核心要素在于濕、痰、濁、瘀等病理產物，祝諶予教授突出氣血辨證，首創活血化瘀之法治療糖尿病[9]，氣血津液、精微物質滋養周身，若精微不化、輸布失常則聚而成痰成濕，或為濁為瘀，諸邪兼夾貫穿糖尿病發生發展的全過程[10]。脾主升清，胃氣以降，居于中州，可升降氣機，調節氣血津液敷布，如《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布”，脾胃失和，痰濁濕瘀內生，兼夾貫穿糖尿病發生發展的全過程。

2.2 半夏瀉心是良方 半夏瀉心湯源于《傷寒論》，組方精煉。方中半夏性溫辛苦，辛溫升散，苦降和胃；干姜性熱味辛，可溫可散；黃芩、黃連苦寒，可清可降；人參、甘草、大棗甘溫和中，益氣扶正。全方辛開苦降，升降相因，寒溫并用，攻補兼施，可調和脾胃，健運中焦，調暢氣機，疏利氣津。半夏瀉心湯所蘊辛開苦降之法，可調暢氣機，又溫清并用，攻補兼施[11]，可祛邪扶正，調和脾胃，祛除水谷不化精微，陳腐壅滯之濁氣，包含《內經》中“除陳氣”的學術思想，是治療糖尿病的良方，大量現代研究也證實了這一點。研究表明，半夏瀉心湯可上調磷酸化蛋白激酶B相關蛋白的表達，顯著抑制MIN6胰島β細胞的凋亡，發揮防治2型糖尿病的作用[12]，也可以促進Cajal間質細胞與干細胞因子的表達，改善糖尿病所致胃動力障礙[13]。

2.2.1 辛苦合用，調整陰陽 《素問·至真要大論》云：“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”言明辛、苦2種不同性味的藥物可合理配伍治療疾病。苦辛合用，不僅是藥味的疊加，葉天士《臨證指南醫案·風溫》言“微苦以清降，微辛以宣通”，苦辛合用“苦寒能清熱除濕，辛通能開氣泄濁”。消渴發病中脾胃功能失調主要表現為脾失健運，食滯胃脘，郁遏氣機，濕濁壅滯中焦，脾氣愈虛，脾弱而胃強，脾虛生濕，胃強生熱，脾為濕困，胃為熱擾，致使濕熱痰濁困阻中焦。半夏瀉心湯苦辛合擬，溫清并舉，苦寒和胃，清利濕熱，辛溫健脾，祛濕化濁，調和脾胃強弱，陰陽偏亢，如葉天士所言：“太陰濕土，得陽始運。陽明燥土，得陰自安。”

2.2.2 升降相因，調理氣津 《素問·刺禁論》曰:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市。”“使”者，驅使之意，“市”者，雜市、集散之地，“使”“市”蘊含暢通無阻之意，可引申為轉樞[14]，意為脾胃轉樞五臟氣機，且參照脾胃所處位置與功能，脾胃居于中州，脾主升清，胃氣以降，可通達上下，因此脾胃為氣機升降之樞紐，且脾胃為后天之本，氣血生化之源，依據“津液養氣”“津能載氣”“津血互生”“津血同源”及“氣能行血”等氣血津液間的相互關系[15]，脾胃可調節氣血津液的運化輸布。糖尿病進展過程中脾胃氣機升降失宜，氣血津液敷布運化失司，痰、濁、瘀、毒變生，口渴、多飲、多尿、消瘦癥備。半夏瀉心湯升清降濁，斡旋氣機，辛以升散，苦以降逆，一升一降調暢中焦氣機，疏利氣津，宣散濕濁，健運中焦，化生氣血，調節機體氣血津液代謝。

2.2.3 加減化裁療效佳 糖尿病內熱與陰虛并見，瘀血、痰濕、熱毒并存，除肥胖、消渴外，亦有胸痹、中風、眩暈、麻木、水腫、目盲等諸多變證，運用半夏瀉心湯治療糖尿病當依據患者癥狀及臟腑病理屬性，加減化裁，在調和脾胃的基礎上合用多法進行治療。馮艷華[16]在半夏瀉心湯基礎上加熟地黃、山藥、白術溫腎健脾治療脾腎陽虛型糖尿病，較單純胰島素治療血糖水平下降更為顯著；錢秋海教授治療老年糖尿病神經源性膀胱，以脾胃為切入點，補腎益肺，同調三焦，以半夏瀉心湯為基礎方，配伍肉桂、黃芪溫腎補肺，柴胡、葛根疏利三焦，魚腥草、車前子、蒲公英等利濕通淋，又選用海螵蛸、大黃、酸棗仁、郁金等對癥治療，效果顯著[17]；鄔少霞等[18]應用半夏瀉心湯辨證治療糖尿病性胃輕癱，脾胃虛弱者加黃芪、茯苓、白術，肝郁脾虛者加枳實、香附、白芍、陳皮、黃芪，胃陰虧虛者去生姜加沙參、麥冬、熟地黃，較常規治療在改善胃腸癥狀、血糖水平及腸道激素水平方面明顯。

3 典型病例

李某，男，66歲。2019-11-18初診。主訴：間斷口渴多飲伴消瘦9年，加重1個月。患者于2010年因口渴多飲、消瘦入院，查空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2 hPG)升高，診斷為2型糖尿病，自控飲食配合運動治療，同時不規律服用格列本脲片治療，血糖控制欠佳，自測FPG波動在9.5 mmol/L左右。刻下：口干多飲，消瘦，近1個月體質量減輕4.5 kg，上腹脹悶，疼痛，噯氣，食欲減退，眠尚可，二便調。舌淡紅，舌體胖大，苔薄黃，脈細數。患者患病前體型偏胖，體質量85 kg左右，當日測量身高175 cm，體質量65 kg，體質量指數：21.22。查FPG 10.0 mmol/L，2 hPG 16.0 mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)10%；血壓:130/80 mmHg；血脂正常，眼底檢查無異常，肝、腎功能未見異常。西醫診斷：2型糖尿病。中醫診斷：消渴(中焦濕熱證)。予半夏瀉心湯化裁，處方：清半夏9 g，黃連15 g，黃芩20 g，黨參20 g，炙甘草10 g，蒼術10 g，厚樸10 g，生姜3片。日1劑，水煎分2次服。患者因個人原因未調整處方。連服上方60劑后，查FPG 7.2 mmol/L，2 hPG 8.6 mmol/L，體質量2個月增加2 kg。其后多次對患者進行電話隨訪，血糖水平控制平穩，體質量穩定在70 kg，病情較為穩定。

按：本例2型糖尿病患者，刻下癥狀較多，宜用和法，“和其不和”。患者主訴雖為“口渴多飲、消瘦”，但發病之前體型肥胖，詢問病因，由于飲食不節，嗜食肥甘，飲食自倍，脾胃乃傷，脾胃失和，脾失健運，食滯胃脘，郁遏氣機，脾弱而胃強，濕濁壅滯中焦，郁久化熱，消爍肌肉，導致消瘦。因此調和脾胃，平復強弱是關鍵。故以黃芩、黃連之苦寒清胃，清利濕熱；半夏、生姜辛溫配伍黨參、干草及蒼術、厚樸健脾祛濕，寒溫并用，調和陰陽，歸于平衡。且方中辛苦并用，葉天士《臨證指南醫案》言“辛以開之，苦以降之”，辛開苦降，調暢氣機，大氣得轉，脾胃得復，升降相因，元真通暢，陰陽平和，如張仲景所言“陰陽自和者，必自愈”。

4 小 結

和法源于中國傳統文化，是“和”思想在中醫學上的發揮，“和合”“調和”的治療理念適用于糖尿病病機要素眾多、要素之間相互兼夾轉化的復雜病機治療。另一方面脾胃不和為糖尿病病理狀態總括，脾胃不和則運化失司，中州壅滯，內熱自生，導致郁熱虛損，亦使升降失司，水津停滯，變生痰濕瘀濁，貫穿糖尿病發生發展全程。半夏瀉心湯寒溫并進，辛苦合用，可調理脾胃強弱，調節氣血津液，除陳氣，補正氣，和脾胃治療糖尿病。在實際應用中可依據糖尿病所處階段、臟腑病理屬性、臨床癥狀等，將半夏瀉心湯化裁合用多法，以脾胃和暢為基礎，調和表里虛實，調節臟腑寒熱，終使陰陽自和，疾病向愈。