剝苔源流考※

解天驍 趙倩倩 李媛媛 王憶勤 許朝霞 郭 睿 燕海霞

(上海中醫藥大學基礎醫學院2019級碩士研究生，上海 201203)

1 “剝苔”溯源

《內經》提出“望舌診病”，張仲景的《傷寒雜病論》豐富了舌診理論。從晉至唐，舌診理論進一步發展，《諸病源候論》《千金方》《傷寒明理論》等均有舌診內容[2]。但以上著作中均未提及“剝苔”的相關內容。元·杜清碧所著《敖氏傷寒金鏡錄》為現存最早的舌診專著，僅對“無苔”進行了描述。

清·張登《傷寒舌鑒·黑苔舌總論》曰“舌黑無胎而燥”“舌無胎而黑瘦”，提及“舌無胎”一癥，并論述其臨床意義。清·梁玉瑜《舌鑒辨正·黑舌總論》曰“中黑無苔干燥舌”“黑中無苔枯瘦舌”“全黑無苔舌”，并闡述了“無苔”的臨床意義及治療方藥。清·楊云峰《臨癥驗舌法》提出了危證舌象“舌如去膜豬腰子者危”“舌如鏡面者危”“舌光無胎，胃氣絕也，不治”“舌起白胎如雪花片者，脾冷而閉也，不治”，對危證中的“剝苔”特征進行了描述，進一步完善了“剝苔”的相關理論。清·劉恒瑞《察舌辨癥新法》“舌質無苔，亦有分別。有質紫無苔者；有質紅無苔者；有舌上無苔質光如鏡者；有質干如刺無苔者；有中凹如駁去者；有中有直溝，如刀背印成者；有舌質橫裂者；有舌生裂后，如冰片紋者”，對各種剝苔特征進行了描述。《彩圖辨舌指南》在此基礎上，提到“病本無苔而忽有者，胃濁上泛也。病本有苔而忽無者，腎陰將絕也……余常見久病厚苔滿舌者，一用消攻藥，忽然退去，光而且燥，乃胃氣漸絕之征”，對剝苔的消長變化進行了闡述，“剝苔”的相關理論日漸成熟。

民國時期“剝苔”的相關理論更加完善，如陳微塵、費通甫《舌苔學講義》(1933年)，邱駿聲《國醫舌診學》(1934年)，陳景岐《辨舌入門》(1934年)，陸冕《舌苔學講義》(1937年)，繆宏仁《舌診學》(1937年)，何舒《舌診問答》(1947年)，《舌診脈學雜抄》(1948年)等，均有“剝苔”記載。歷版的《中醫診斷學》中均將“剝苔”作為苔質變化的重要內容之一進行闡述。

2 “剝苔”特征的文獻記載

古代舌象研究中對于剝苔的認識多限于光剝苔，明清時期中醫快速發展，各類診斷專著相繼問世，辨證論治體系不斷完善，又有溫熱病學說的興起。醫家對舌診的研究日趨細致，不斷深入，出現了“無苔”及花剝苔“舌見白苔如雪花片”和鏡面舌“舌如鏡面”的記載。這個時期最重要的舌診專著有《察舌辨癥新法》《傷寒舌鑒》《臨證驗舌法》《彩圖辨舌指南》等。

2.1 光剝苔(無苔) 《察舌辨癥新法》中，對于“無苔”有專門的篇章進行描述，在《察舌辨癥新法·舌質無苔類總論》及《察舌辨癥新法·舌質無苔分別診法》中描述了多種情況的剝苔，尤其是鏡面舌。在以上文獻中，光剝苔可與舌紅、舌紫、舌體裂紋或舌上肉瘤等伴隨出現。《察舌辨癥新法·舌質無苔分別診法》記載“質紫無苔……質紅無苔……或者傷食，胃氣不能上升，或憂思郁抑，陽氣不能上升”。該章節中還結合舌形變化來對剝苔進行辨證，如“中凹如駁去，胃有燥結傷陰，或盲腸有燥結久留不去之候”，描述的是內燥導致陰液匱乏的無苔；“舌質橫裂……”描述的是陰虛體質出現剝苔的苔質變化。書中也記載了較為少見的剝苔情況，如“前半光滑無苔，后根上有肉瘤二粒，如舌肉色……”，還記載一些較為特殊的剝苔，如“中有直溝，如刀背印成”“表面無苔，而皮內有一塊如錢大，或黃或白……須以苔上見圓暈，分二三色，燥金內結，燥屎不下之候，其癥必險”等論述。

《傷寒舌鑒》中對光剝苔的敘述較少，主要結合舌色對剝苔的病因病機進行分析。《傷寒舌鑒·黑苔舌總論》《傷寒舌鑒·灰色舌總論》及《傷寒舌鑒·紫色舌總論》中有“舌黑無苔而燥”“舌灰色無苔者”“舌色青紫無苔，且滑潤瘦小”等論述。

2.2 花剝苔 花剝苔在各種古籍中的敘述較少，對其特征的描述也較為相似，如“雪花片”“冰片紋”。中醫古籍未將剝苔進行分類研究，因此并無“花剝苔”的規范命名。

《察舌辨癥新法·舌質無苔分別診法》“舌生裂紋如冰片紋，老年陰虛常見之象也。少年罕見，有此不吉”。這里的冰片紋亦屬于裂紋舌的一種，屬陰虛水涸之象。《臨證驗舌法》描述了“舌起白苔如雪花片者”，屬花剝苔的特征，為脾陽大傷，三陰寒閉，津液運化功能失調所致之危證。

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《彩圖辨舌指南》中對花剝苔的記載更加全面，不僅分類詳細，也提到了舌苔的“全偏”。“全者，苔鋪滿也，為濕痰滯中。偏者，其苔半布也，有偏內偏外、偏左偏右之分。凡偏外者，外有苔而內無也。邪雖入里，而猶未深也，而胃氣先匱。偏內者，內有苔而外無也。里邪雖減，胃滯依然，而腸積尚存，及素有痰飲者，亦多此苔。偏左滑苔，為臟結證，邪并入臟，最為難治。偏右滑苔，為病在肌肉，為邪在半表半里”“又如邊厚中薄，或中道無苔者，陰虛血虛也”。《彩圖辨舌指南·陰陽》中講到“舌苔有剝落不生者，為心陰不足，心陽有余，或胃陰將涸”，提及了心陰不足所致的花剝苔。《彩圖辨舌指南·生死》中講到“如舌見白苔如雪花片者，脾冷而閉也”，此處的花剝苔為脾虛陽閉所致。《彩圖辨舌指南·化退》云“又如舌苔忽剝蝕而糙干，為陰虛。剝蝕邊仍有膩苔為濕痰。剝蝕由尖及內，癥可漸平”。且在《彩圖辨舌指南·虛實》中也有“若舌中忽一塊如鏡，無苔而深紅者，此脾胃包絡津液太虧，潤溉不用也”的論述。

3 “剝苔”臨床意義的文獻記載

文獻中記載的剝苔的臨床意義既有虛證亦有實證，其中虛證多為陰虛所致，也有陽虛寒閉、脾陽虛、腎陽虛等證所致；實證多為寒邪直中。對比分析主要舌診專著中關于剝苔的病因病機論述發現，因虛致剝苔的情況共54處13種，寒邪直中三陰的情況共9處3種，其他情況若干。

3.1 正氣虧虛 正氣虧虛所致剝苔，多指氣陰虧虛，不能上蒸舌面而形成舌苔。據《察舌辨癥新法》所載，陰虛所致無苔最常見，主要為六邪傷陰，氣不化津與素體陰虛。如“質干如刺無苔，紫而干者，熱傷陰液；紅而干者，氣不化津”。提示熱病與氣化不利均可致無苔。“舌質橫裂，素體陰虧也”，描述了陰虛體質出現的剝苔。除陰虛外，氣陰兩傷也會致鏡面舌的出現，“中有直溝，如刀背印成，陰液元氣皆虛也”，所述舌體出現了直線形裂紋，為氣陰兩虛之證。

《望診遵經》中主要將剝苔的原因分為虛證與中寒2種，陰虛更為常見，其中還包括氣陰兩虛、津枯血燥、虛陽上越及亡陰證。在《望診遵經·望舌診法提綱》總論中就有“由是視其苔垢。舌常有苔也。無苔者虛也。苔垢薄者，形氣不足。苔垢濃者，病氣有余”的說法，將虛證作為剝苔出現的主要原因。《望診遵經·診舌形容條目》中“舌無苔而黑瘦者，津枯血燥也”，描述的是陰虛液涸、血燥而虛熱內生所致無苔。類似情況在《望診遵經·診舌氣色條目》中也有敘述，如“舌黑無苔而燥者，津液受傷，虛陽上越也”，以及《望診遵經·診舌津液條目》中“舌中黑無苔而燥者，津液受傷，虛火用事也”。從這些論述中可見，在《望診遵經·診舌津液條目》中無苔且舌體黑的原因多為津液大傷，無以滋潤舌體所致，如“舌無苔而干燥者，腎臟不足，津液虛竭也”，根據望色理論，色黑多主腎病，腎主水，且腎經連舌本，提示舌黑無苔者往往病及于腎，津枯液竭，病情較重。

《傷寒舌鑒》闡述了無苔的病因病機及臨床證治。《傷寒舌鑒·黑苔舌總論》論述了陰虛及中寒是導致剝苔的基本病機，如“舌黑無苔而燥，津液受傷而虛火用事也，急宜生脈散合附子理中湯主之”，所述為陰虛火旺、津液虧耗所致的無苔，而舌黑為陽虛中寒之征，因此用生脈散滋陰養液，附子理中丸溫中散寒。“津枯血燥，舌無苔而黑瘦，大便五六日不行，腹不硬滿……炙甘草湯”，所述津枯血燥、舌苔難以成形之剝苔，用炙甘草湯益氣滋陰，通陽復脈。

《彩圖辨舌指南》中引用了現代醫學對舌象的相關研究，包括舌的組織結構、病理機制等，進一步完善了剝苔的病因病機理論。《彩圖辨舌指南》中有18處有關剝苔的論述，病因病機涉及胃陰虛、胃氣陰兩虛、脾陽虛、脾氣下陷、肝陰枯竭、腎命門之火不得蒸化、心陰虛等。《彩圖辨舌指南·厚薄》中記載“薄白無苔為虛寒。”《彩圖辨舌指南·化退》又有“因朝起未食則舌苔化，食后則苔退。又如舌苔忽剝蝕而糙干，為陰虛。”提示虛寒、陰虛均可導致無苔。《彩圖辨舌指南·辨舌苔察時溫與伏熱》中還提到“如風熱無濕者，苔質白潤無苔”，《彩圖辨舌指南·仲景察舌辨證法》提到“邪氣在表者，舌上則無苔，及邪氣傳里，津液結搏，則舌上生苔也”。這兩處論述均提及邪氣在表的無苔，結合中醫理論分析，患者當兼里虛之證。《彩圖辨舌指南》中“舌苔忽剝蝕而糙干為陰虛，剝蝕邊仍有膩苔為濕痰。剝蝕由尖及內，癥可漸平”指的是花剝苔兼膩苔，提示痰濁未除，正氣已傷。《彩圖辨舌指南·虛實》中也提到“陰虛之證，全舌必絳色無苔，雖有橫直嶺紋，而舌則短小不等。若全舌無苔，有津濕而光滑，或其苔白色與舌為一，刮之不起垢膩，口唇必潤澤無縫，淡白透明，是虛寒也”，說明陰虛與虛寒是導致剝苔的重要病機。

3.2 中寒之證 有學者認為，花剝苔不盡主陰虛，也與其他病因有關[3]。清代的中醫著作中就有關于寒邪導致剝苔的記載。

《望診遵經》認為寒邪是導致無苔的病因。《望診遵經·診舌氣色條目》指出“舌灰黑無苔，脈沉遲者，直中三陰也”，所謂直中三陰，為傷寒六經辨證的說法，指太陰、少陰、厥陰三經未經陽經傳導而中寒，為實寒之重癥，寒邪凝滯，氣血郁滯，津液運行受阻，寒邪易傷及陽氣，因此人體氣化作用失常，導致舌苔無以生成而見剝苔乃至鏡面舌。《望診遵經·診舌津液條目》也指出“舌上無苔而冷滑，脈微惡寒，身蜷而臥者，少陰中寒也”“舌無苔而冷滑者，少陰之寒證也”，均指中寒之證。

《傷寒舌鑒》中也有中寒之證導致剝苔的記載。《傷寒舌鑒·紫色舌總論》記載“舌色青紫無苔，且滑潤瘦小，為直中腎肝陰證，吳茱萸湯、四逆湯急溫之”，描述的是厥陰與少陰中寒之證。舌紫多為血瘀或寒證所致，吳茱萸湯溫熱且通肝經，四逆湯溫陽，可散肝脾經之寒。《傷寒舌鑒·灰色舌總論》記載“舌灰色無苔者，直中三陰而夾冷食也”“若直中三陰之灰黑無苔者，即當溫經散寒”，均論述三陰中寒之證，用溫陽散寒法治療，吳茱萸、附子均為大熱之品，散寒同時扶陽以達治療效果。

3.3 危證 古今醫家對剝苔病機的認識基本一致，即剝苔為危重之兆，常見于久病之人，久虛則重傷陰津，故見剝苔。

《察舌辨癥新法》記載了危重癥患者的舌象“表面無苔，而皮內有一塊如錢大，或黃或白，為正氣不足，血液虧虛，或有痰凝之候，須以苔上見圓暈，分二三色，燥金內結，燥屎不下之候，其癥必險”，描述的是危重病情下，正虛血瘀，亦有津液大虧、亡陰所致的無苔。

一旦出現陰不制陽，虛陽上越，則為病危，亦會出現無苔。《望診遵經·診舌氣色條目》曰“舌焦干黑者，死證也；唇舌紫黯青腫者，中毒也；舌見純紫色者，酒毒也；唇青舌黑如豬腰者，九死一生也；舌上無苔，如去油腰子者，亡津液，不治之證也”。舌苔為胃氣與津液蒸騰產物，如津枯，必然出現舌體焦黑之鏡面舌。

《彩圖辨舌指南·辨舌質生苔之原理》也提到更加嚴重的情況，“若舌絳而光亮，或絳而不鮮，甚至干晦枯萎，或淡而無色如豬腰樣者，此胃肝腎陰枯極而無神氣者也”，在眾多典籍中都有對重癥見“如豬腰樣者”鏡面舌的記載，說明鏡面舌是臨床較為常見的危重舌象之一。《彩圖辨舌指南·陰陽》曰“舌無苔，結成干赤光皮，似煨熟豬腎，乃陽中伏陰也”，《彩圖辨舌指南·生死》曰“唇青舌黑，如去膜豬腰者，為亡津液，不治之證也。舌如鏡面者，舌鑒云：舌色紅光滑柔嫩無津者是也，良由汗下太過，元津耗傷，宜大劑生脈散救之，尚可復生也”“若舌無苔，全舌黃如金色者，臟器交絕也”。這些描述都是津液大傷后的危重癥而見鏡面舌。

4 “剝苔”形成機制的現代研究

舌診的現代醫學研究為揭示剝苔的形成機制奠定了基礎[4]。現代醫學認為，剝苔的原因以炎癥為主，可見于萎縮性舌炎(多見鏡面舌)及游走性舌炎(多見地圖舌)。

萎縮性舌炎是指絲狀乳頭、蕈狀乳頭相繼萎縮，最終可導致舌乳頭完全消失，舌體表面紅絳平滑，舌上皮層至舌肌萎縮變薄。其成因主要包括：①真菌感染，即念珠菌感染[5]；②維生素缺乏，以缺乏維生素B6、維生素B12、葉酸為主[6-7]；③表皮生長因子受體減少；④乙型病毒性肝炎中后期等原因[8]。通過對舌脫落細胞、唾液等進行化學分析，可進一步尋找以上環節的關鍵因子[9]。米麗華等[10]用瓊脂平皿擴散法分別測定了42例正常舌苔(體檢健康者且舌淡紅、苔薄白)和66例門診異常舌苔患者舌苔的溶菌酶含量，門診患者白苔、黃苔、黑苔者溶菌酶含量均值為3.62 mg/L，正常舌苔組溶菌酶含量均值19.7 mg/L，故認為溶菌酶含量低下與異常舌苔的形成存在一定關系。正常人口腔pH值為6.7～7.2，長期使用激素、廣泛使用抗生素、免疫力低下等情況下可使口腔內環境發生紊亂，口腔內真菌繁殖而引起剝苔。慢性肺系疾病患者大多為中老年人，真菌在酸性環境下生長較好，老年人腺體萎縮，唾液分泌減少，有利于真菌繁殖[11-12]。口腔真菌感染若不能及時控制可導致真菌侵襲其他臟器，繼而引起深部真菌感染，嚴重者危及生命。每次吸入糖皮質激素后要漱口，保持口腔清潔，預防口腔真菌感染[13-14]。

有研究認為，地圖舌是特稟質人群中最常見的一種舌象，多與先天失養、脾氣虧虛有關[15]。現代醫學研究認為，缺鋅性貧血為目前較為常見的地圖舌原因之一，地圖舌患兒血鋅含量顯著低于總體鋅含量，提示地圖舌患兒鋅含量較正常患兒低[16-17]，且中醫辨證多為陰液虧虛、脾胃虛弱，補充適量的鋅在治療地圖舌上有重要意義[18]。

游走性舌炎指絲狀乳頭萎縮，留下圓或橢圓形紅色光滑凹陷剝脫區，周圍有絲狀乳頭增厚的黃白色邊緣，可單獨存在，亦可多個融合成片，類似中醫地圖舌，多見于小兒及各種脾胃系疾病，主要原因包括：①遺傳因素。具有家族遺傳史會提高游走性舌炎的發病率，有研究表明父母雙方有一方為地圖舌，其子女患病率顯著高于父母雙方均正常者[19]；在一項調查地圖舌危險因素的試驗中發現約有28%的地圖舌患者伴有溝紋[20]。②微量元素失調。以血鋅含量低為主[21]。③過敏。家族有哮喘史和濕疹等過敏反應的小兒更易出現剝苔[22]。④真菌感染。⑤銀屑病。不同的文獻報道銀屑病患者中1%～18%有地圖舌，膿疤型銀屑病中地圖舌患病率更高[23]。⑥胃腸功能紊亂。⑦唐氏綜合征。

5 結 語

縱觀古今醫家對剝苔的認識，《傷寒論》最初僅辨舌質，到《敖氏傷寒金鏡錄》中“無苔”的描述，病機為陰虛及肝腎中寒。明清時期，《察舌辨癥新法》《傷寒舌鑒》中出現花剝苔“舌見白苔如雪花片”和鏡面舌“舌如鏡面”的記載，《彩圖辨舌指南》結合歷代文獻系統闡述了剝苔的病因病機，涉及陰虛、氣陰兩虛、寒邪直中、正虛血虧4類。醫家們對剝苔的分類、名稱、病因病機的認識逐步完善，體現了中醫辨證論治體系的不斷傳承、發展、創新，以及中醫不斷自我完善的歷程。