王琛教授以“通”為用辨治IgA腎病經驗※

鄭 娛 王 琛

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎病科，上海 201203)

IgA腎病是臨床常見的一種原發性腎小球疾病，發病前多有呼吸道感染，主要病變特征為彌漫性腎小球系膜細胞和基質增生，病理類型以系膜增生性腎小球腎炎多見，病變程度輕重不一，臨床上以血尿、蛋白尿、高血壓、少尿、水腫等為主要表現。絕大多數患者病情呈緩慢進行性進展，研究證實約1/3的患者預期會在10年左右進展至終末期腎臟病(ESRD)[1]。現代醫學治療IgA腎病多應用糖皮質激素等免疫治療，但副作用較多，且存在藥物使用禁忌[2]。中醫治療IgA腎病根據患者的臨床癥狀和體征，運用辨病與辨治相結合，展現出了獨特優勢。有學者對IgA腎病中醫證型與病理關系進行研究，認為IgA腎病氣陰兩虛、脾腎兩虛、陰陽兩虛等不同證型階段，腎小球的損害日漸加重，球性硬化程度增加，并出現腎小管間質損傷，臨床也會相應出現高血壓、腎功能損傷等[3]，說明中醫臨床辨證分型對評估腎臟病理變化有一定的參考價值，為中醫藥治療IgA腎病提供更加可靠的臨床依據。

王琛教授，上海市名老中醫鄭平東學術經驗研究工作室繼承人，從事中西醫結合腎臟病臨床、教學及科研30余載，尤其治療IgA腎病有豐富的臨床經驗和獨特見解。茲將其治療IgA腎病經驗分析如下。

1 病因病機

IgA腎病屬中醫學腎風、尿血、腰痛、水腫、關格等范疇?！澳I風”病名首見于《素問·奇病論》“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名曰腎風”，《素問·風論》“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”，與IgA腎病之汗多、惡風、面部水腫、腰背疼痛、肌膚黯黑等臨床表現相符[4]，因此將主要臨床表現為尿血、腰痛、水腫、蛋白尿等的一類疾病命名為“腎風”。臨床表現主要為肉眼或鏡下血尿，歸為“血尿”范疇；表現為腰部疼痛患者，屬于“腰痛”范疇；部分患者表現為蛋白尿或腎病綜合征，相當于中醫學“水腫”范疇；后期進展至ESRD，出現小便不通、惡心乏力等表現，謂之“關格”。王教授認為，IgA腎病主因正虛和邪實導致的三焦通調不利，患者多有先天稟賦不足的本虛基礎存在，因此對以風熱為特點的IgA腎病具有一定的易感性，外感風溫之邪從口鼻而入，客于喉部，傷及肺衛，常有上呼吸道感染的前驅癥狀，外感之邪郁于上焦，肺衛熱盛，循經向下擾動腎絡，可見血尿；肺氣失宣，津液不及周身，風水泛溢肌膚而成水腫。隨著疾病進展，水濕與風熱相搏，導致濕熱內蘊于脾胃，轉運功能受阻，產生濕、熱、瘀、濁、毒，移于腎絡，見血尿、蛋白尿；濁毒不降則水道壅閉不通見少尿，并見嘔惡、食少、納呆。《素問·調經論》指出“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”，至疾病后期，病情遷延不愈，濕熱之邪深蘊膠著于腎臟，瘀血阻塞腎絡?？梢姡琁gA腎病起病之初，正虛為要，病久不愈，因虛致實，由實轉虛，遷延難愈。從六經傳變看IgA腎病的病程，起病之初以太陽、少陽為主，風熱之邪外襲，首犯太陽，偶見陽明熱盛，太陽病不解，進而傳入少陽，致少陽樞機不利，水濕瘀血阻滯。病進以太陰、少陰為主，太陰脾運化與統血失司，或太陰病不解，深入少陰，虛熱內擾，或虛寒內生。病終厥陰不利，氣血陰陽失調[4]，難治難愈。因此，IgA腎病治療關鍵在于斡旋三焦[5]，調肺脾腎功能；活血化瘀，暢周身氣血；辨治六經，防疾病傳變。

2 辨證思路及治則治法

2.1 通三焦 王教授認為，病邪侵襲至三焦，使三焦壅滯不行，一方面可直接導致氣機、水液運行受礙，進而導致疾病發生；另一方面又因郁滯不通而影響其他臟腑功能?！夺t學入門》云“腎與三焦相通，腎病宜調和三焦”，因此王教授提出治療IgA腎病應以通調三焦為要，三焦氣機得到暢通，水液運行順暢，不易生濕、郁之患，既排出體內濁毒，又減輕血瘀濕郁，改善腎絡瘀阻[6]。

2.1.1 上焦重肺 IgA腎病患者早期，衛表不固，易感外邪，肺氣失宣，通調失職，常見發熱惡寒、咽癢咳嗽、顏面水腫等肺衛癥狀。治療側重宣通上焦肺氣，遵循“治上焦如羽，非輕不舉”選方用藥之旨。王教授常用銀翹散加減，藥物組成：金銀花15 g，連翹15 g，薄荷6 g，牛蒡子15 g，荊芥9 g，淡豆豉6 g，淡竹葉15 g，蘆根30 g，桔梗6 g。方中金銀花、連翹透解衛分表邪；薄荷、牛蒡子疏散風熱，頭目得以清利，且利咽喉、解熱毒，荊芥穗、淡豆豉助發散表邪，透熱外出，淡竹葉、蘆根清熱生津，桔梗宣肺化痰止咳。此外，常配蟬蛻、射干、枇杷葉開宣上焦，清利咽喉；熱毒明顯者配魚腥草、蒲公英、白花蛇舌草、梔子、金銀花、竹瀝清熱解毒；痰濕偏重者輔以浙貝母、全瓜蔞、陳皮、紫菀、法半夏祛濕化痰；兼表邪者加荊芥、防風、葛根、牛蒡子、薄荷祛風解表。

2.1.2 中焦重脾 隨著疾病的發展，溫熱之邪侵襲中焦，邪從濕化，濕熱內蘊于脾胃，產生氣滯、濕熱、血瘀等病理。臨床上常見口苦口黏、脘腹痞滿、倦怠乏力、納差嘔惡等癥。治療側重通暢中焦氣機，遵循“治中焦如衡，非平不安”選方用藥之旨。王教授常用三仁湯加減，藥物組成：杏仁6 g，白豆蔻6 g，薏苡仁30 g。方中杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，暢中焦脾氣；薏苡仁利水滲濕健脾，使濕熱從下焦而去。宣上、暢中、滲下，以祛除三焦之濕。此外，常配伍溫中下氣之要藥厚樸宣暢中焦，除中焦氤氳之濕；濕邪易致脾胃虛損，常用茯苓、薏苡仁健脾利濕，蒼術、制半夏燥濕化痰；濕邪黏膩易阻氣機，故以陳皮、香附行氣健脾，佩蘭、藿香芳香化濕?，F代藥理研究表明，茯苓有利尿、調節免疫、抗炎、抗氧化等作用[7]。薏苡仁有調節機體免疫、調控血糖和血脂、抵抗腎間質進展為纖維化等作用[8]。

2.1.3 下焦重腎 IgA腎病末期病情遷延不愈，瘀、濁、濕、熱搏結，脈絡運行不暢，腎絡不通，腎失常用。臨床常見血尿、蛋白尿長期不消。治療側重通調下焦虛實，遵循“治下焦如權，非重不舉”選方用藥之旨。王教授常用六味地黃丸加減，藥物組成：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g。方中熟地黃滋補腎陰，益精填髓；山茱萸補益肝腎，兼顧澀精；山藥補益脾陰，亦能固精，三藥相配，補益肝脾腎，為“三補”。配伍澤瀉利濕泄濁，并防熟地黃滋膩戀邪；牡丹皮清瀉相火，并制山茱萸溫澀；茯苓淡滲脾濕，助山藥健運，為“三瀉”。氣虛明顯者重用黃芪健脾益氣，補氣以助氣血運行，助濕邪得化，血瘀得散；腎虛明顯者加杜仲、牛膝、肉蓯蓉、巴戟天、仙茅、菟絲子補益腎精?，F代藥理研究表明，山茱萸、菟絲子能提高機體免疫力，菟絲子還能抗腎間質纖維化，調節血糖、血脂[9-10]。病程后期IgA腎病患者多有大便不通等濁瘀閉阻之癥，此時需蕩滌胃腸，通利水谷，通下焦以暢三焦，王教授多用制大黃瀉實熱，破瘀血，消積滯，既能通腑泄實，又能清熱解毒，瀉火止血，化瘀活血[11]?，F代藥理研究表明，大黃能降低血清肌酐(Cr)，緩解氮質血癥，還可調節腎組織血流動力學，抵抗腎纖維化，延緩腎衰竭進展[12-13]。

2.2 通絡脈 葉天士在《臨證指南醫案》中首創“久病入絡”的絡病學說，提出絡病當以“通和血脈”為治療大法。當氣血津液暢流受阻，經絡不通，就會形成瘀血、痰濕等病理產物，濕與瘀相搏結，最終導致絡脈失和，進一步又促進病理產物的產生。因此，針對該病因病機，以“通和血脈”為大法，注重“通絡”。現代醫學研究發現，IgA腎病患者腎小球球性硬化及間質纖維化明顯，病理損害更嚴重，且以慢性病變為主[14]。結合IgA腎病纖維化機制及腎臟病理特點，說明腎纖維化進展與“血瘀”密切相關，體現了中醫學“久病入絡成瘀”的微觀病機。中醫藥治療IgA腎病，能延緩腎臟纖維化，改善腎血流，降低腎小球微血管的凝血水平，延緩腎衰竭發生[15]。

通絡藥多以辛溫通絡、藤類通絡及蟲類通絡之品為主，王教授常應用桂枝、羌活、獨活、細辛等辛溫之品治療偏寒者，以辛能散、善溫通之性，達溫經散寒、化瘀通絡作用。《本草便讀》指出“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”，因此對于此類久病不愈者考慮用藤類藥物散結通絡，臨床常用大血藤、絡石藤、青風藤、鉤藤、首烏藤等[16]。王教授臨證時還常選用蟲蟻之品，如地龍、全蝎、僵蠶、水蛭、九香蟲等。水蛭始載于《神農本草經》，“主逐惡血，瘀血，月閉，破血產瘕積聚，利水道”?，F代藥理研究表明，水蛭素是天然凝血酶特異性抑制因子，是高效凝血酶抑制劑，能降低纖維蛋白原、血小板聚集率，具有明顯抗凝、抗血栓、抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集，同時抗炎、抗細胞凋亡的作用，提示水蛭可改善IgA腎病患者體內淤血狀態[17-18]。王教授認為，蟲類藥破血搜絡力強，臨證尤要結合患者自身情況，注意藥物配伍和用量選擇。

針對IgA腎病虛實結合的特點，王教授在應用上述通絡藥同時，根據患者體內陰陽氣血虧虛偏向，佐以不同的補益。偏氣虛者佐補氣通絡，配人參、黃芪、白術等補益氣血之品，結合補氣與活血，用于久病見脈絡瘀滯并伴元氣虛弱者。血瘀伴血虛者佐補血活血，配當歸、雞血藤等養血活血之品，補中有動，行中有補。血瘀伴陰虛者佐滋陰通絡，配地黃、麥冬、白芍、枸杞子等滋陰養血之品，將養陰與化瘀結合?；钛鲐灤㊣gA腎病治療始終，適當運用“通因通用”使瘀血祛，新血生，脈絡通。

2.3 通六經 清代著名傷寒學家柯韻伯指出“仲景約法，能合百病，兼賅于六經，而不能逃六經之外，只在六經上求根本，不在諸病名目上尋枝葉”[19]。王教授認為，IgA腎病早期與感受外邪有關，常因外感誘發病情加重，其病變遵從由輕到重、由表入里、由三陽到三陰的六經傳變規律，提出治療當從六經出發，防止疾病進展。

邪犯太陽，熱傷血絡。風熱之邪來襲，太陽為六經之藩籬，受邪之首當，肺絡受損，通調失司，宣降不利，見外感癥狀；邪熱入里，膀胱血絡受損，故見血尿。治宜通調肺絡，涼血止血。王教授常用銀翹散配大薊、小薊、茜草等。邪入陽明，濕熱燥化。肺失通調，濕熱內生，部分素體熱盛者臨床偶有陽明燥化表現，可見腹痛脹滿，二便不利，舌苔厚，脈沉實等。治宜通腑瀉熱，化濕利水。王教授常用調味承氣湯配虎杖、火麻仁、郁李仁等。邪郁少陽，樞機不利。邪郁少陽，氣機不暢，水泛肌膚而為水腫；少陽三焦水道壅塞，水濕、瘀血等實邪阻滯，血不循經，溢出脈外，見血尿。治宜通利樞機，和解少陽。王教授常用小柴胡湯配黨參、黃芪、玄參、白花蛇舌草、制大黃等，體現了和解法中清溫消補的特點。邪襲太陰，運化失司。三陽失治，內傳太陰或素本脾虛，《素問·病機十九條》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故見水腫；脾虛致氣血運化無力則成瘀血，血不循經，故見尿血。治宜通健脾運，益氣攝血。王教授常用參苓白術散配當歸、大棗等，健固脾運同時使活血而不留瘀，化瘀而不傷正。邪礙少陰，腎陽虛損。他經誤治，過用寒涼或素體陽虛。少陰陽氣不足，腎之氣化失司，水聚下焦而為水腫；腎失封藏，精微妄泄見蛋白尿；虛寒內生，血得寒而凝，不循經而妄行，則見尿血。治宜通溫腎陽，化濕利水。王教授常用真武湯配少量肉桂以溫陽散寒，又引火下行；配桂枝以助陽化氣，布散水濕。邪擾厥陰，寒熱錯雜。陰病之極皆歸于厥陰，IgA腎病至厥陰，邪正相爭最劇，病情較為危重。臨床表現以“陰陽氣不相順接”為特征，見嘔吐、下利、厥逆、少尿或無尿等“關格”表現，為尿毒癥期。治宜通順陰陽，寒熱并用。王教授常用吳茱萸湯配制大黃、黃連、黃芩導濁下行。

3 典型病例

沈某，男，45歲。2018-09-10初診。主訴：反復泡沫尿、血尿1年余?；颊哂?017-08體檢查尿常規：蛋白質(+++)，紅細胞(++)，24 h尿蛋白定量1 780 mg，行腎穿刺診斷為IgA腎病(局灶節段腎小球硬化型)，予甲潑尼龍片、黃葵膠囊等治療，效果不明顯，癥狀反復，24 h尿蛋白定量在1 900～2 000 mg。遂求中醫診治?？淘\：腰痠乏力，雙下肢稍腫，血尿、泡沫尿，大便稍溏，舌質黯紅，苔黃膩，脈細數。尿常規示：蛋白質(++)，紅細胞(++)。西醫診斷：IgA腎病(局灶節段腎小球硬化型)。中醫診斷：慢腎風。證屬脾腎虧虛夾濕熱瘀血。治宜補益脾腎，清熱利濕，活血化瘀。予六味地黃丸合三仁湯加減。藥物組成：黨參15 g，淮山藥15 g，生黃芪30 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，厚樸9 g，當歸15 g，丹參15 g，紅景天18 g，桃仁9 g，石韋15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，配合低鹽優質低蛋白飲食，同時甲潑尼龍片服用劑量減半。服用14劑。2018-09-25二診，患者仍腰痠乏力，余癥稍好轉，尿常規：蛋白質(++)，紅細胞(+)，24 h尿蛋白定量1 500 mg。初診方加金櫻子15 g、芡實15 g、杜仲15 g、懷牛膝15 g。服用14劑。2018-10-12三診，患者腰痠乏力好轉，尿常規：蛋白質(+)，紅細胞(+)，24 h尿蛋白定量350 mg。二診方去丹參、桃仁，加水蛭6 g、九香蟲9 g。服用28劑。1個月后隨訪，患者尿常規基本正常，24 h尿蛋白定量180～300 mg，患者無明顯不適。

按：該IgA腎病患者疾病遷延未愈，脾主運化，腎主藏精，現脾虛不能布散水谷精微，腎虛則固攝之用失職，運化失司見水腫，精微下注即成尿蛋白；脾主統血，脾虛則不能統攝血液，再加“久病入絡，久病必瘀”，脈道瘀阻，血不循經，使血溢脈外，故見血尿；脾主四肢，腰為腎府，脾腎氣虛則見反復腰痠乏力。濕熱瘀血內蘊，舌脈為佐證。王教授四診合參結合實驗室指標，認為屬本虛標實之證，本虛為脾腎氣虛，標實為濕熱、血瘀。治宜補益脾腎，清熱利濕，活血化瘀。方中黨參、淮山藥、山茱萸寓三補之義，專攻補益脾腎，配大量生黃芪健運脾氣；杏仁、茯苓、薏苡仁調暢三焦，厚樸除中焦濕氣；當歸、丹參、紅景天、桃仁活血化瘀；再配石韋清熱解毒，利尿消腫。二診時患者諸癥好轉，辨證施治得當，但仍有腰痠及大量蛋白尿，故予杜仲、懷牛膝補益腎精，強壯腰膝；金櫻子、芡實固精益腎，補脾止瀉。三診時患者病程已久，故改蟲類藥加強活血化瘀。經持續治療，患者病情穩定。

4 結 語

《醫學薪傳》云“通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”[20]。王教授治療IgA腎病全程以“通”為用的思路貫穿始終，從三焦、絡脈、六經角度將“通”法全面發揮，用藥之處體現了通達而不傷正、扶正而不壅滯的特點，旨在恢復人體陰平陽秘之態。王教授還強調臨證處方時應因時因地因人及時調整，隨證加減，靈活應用。同時將中醫宏觀的辨證論證和現代醫學微觀的病理診斷結合起來，運用于臨床診治中，從而更好地發揮中醫藥優勢，以期為IgA腎病的診治提供新的治療思路和方案。