郭登洲教授治療IgA腎病臨床經驗※

張圓圓 靳培培 郭登洲

(河北中醫學院研究生學院2018級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

IgA腎病是一種常見的原發性腎小球疾病，臨床表現以肉眼血尿和(或)鏡下血尿為主，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎功能受損，腎組織活檢病理顯示在腎小球系膜區以IgA為主的免疫復合物沉積，以腎小球系膜細胞增生、系膜基質增多為基本組織學改變。IgA腎病是一種不斷進展的疾病，只有不到30%的患者尿檢異常能完全緩解，大多數患者呈慢性進行性發展，發病后10年內有15%～20%的患者發展為終末期腎臟疾病(ESRD)[1]，是我國ESRD的首要原因，其進展的危險因素主要有腎小球硬化[2]、腎間質纖維化、高血壓、大量蛋白尿和腎功能減退[3]。由于IgA腎病的確切發病機制尚不清楚，因此也缺乏特異性治療[4-5]。目前西醫多以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等治療為主[6-9]。

郭登洲，河北中醫學院教授，享受國務院政府特殊津貼專家，河北省省管優秀專家，河北省有突出貢獻的中青年專家，第二屆全國百名優秀中醫，國家臨床重點專科腎病專業學術帶頭人。郭登洲教授從事腎臟病學臨床、科研及教學工作近30年，運用中醫藥治療腎臟病經驗豐富。其從IgA腎病的病理、臨床表現及疾病的發生發展整體把握，確立了以祛邪扶正、標本兼治為原則，以清熱利濕、活血通絡、健脾益腎為治法的治療大法，總結如下。

1 IgA腎病之病名

IgA腎病為免疫病理診斷，是指具有相同免疫病理特征的一組疾病。中醫學中并無IgA腎病這一病名，根據其臨床表現，可將其歸屬為“水腫”“血尿”“尿濁”“腎風”“虛勞”等范疇。古代中醫家從不同角度記載描述了IgA腎病血尿、水腫、蛋白尿等臨床表現。《素問·六元正紀大論》曰：“濕勝則濡泄,甚則水閉胕腫。”《靈樞·水脹》載“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣”。《太平圣惠方·治尿血諸方》載：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內而尿血也。”《素問·風論》載“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫”。郭登洲教授將本病歸于“腎風”進行論治，但其認為中醫古籍中“水腫”“血尿”“尿濁”“腎風”等疾病臨床表現的描述與IgA腎病的臨床表現極為相似，但是受限于當時的診療手段，在認識上不夠全面，都是各種癥狀肉眼觀察的描述，沒有認識到疾病的本質。

2 IgA腎病之病因病機

現代醫學認為，IgA腎病發病機制復雜，涉及免疫、遺傳基因缺陷等多方面，其中免疫機制為本病的重要致病機制。IgA腎病的首要發病機制為IgA1的糖基化異常[10]。“多重打擊學說”是目前最適合解釋IgA腎病發病機制的學說，具體過程包括：①產生半乳糖缺陷型IgA1(Gd-IgA1)；②產生針對Gd-IgA分子的IgG自身抗體；③形成包含Gd-IgA1的免疫復合物；④免疫復合物沉積到系膜區[11]。Robert T等[12]認為，只要能影響到糖基化過程中的酶，都有可能影響IgA1糖基化。核心1β-1,3-半乳糖基轉移酶1(core1β-1,3-galactosyltransferase1,C1GalT1)、α-2,6-唾液酸轉移酶Ⅱ(α-2,6-sialyltransferaseⅡ,ST6GalNAcⅡ)是糖基化過程中的關鍵酶，只要能夠影響這2種酶，就可能導致IgA1糖基化異常。而這些酶的活性可能受遺傳機制和黏膜免疫失調的影響[13]。

關于IgA腎病的中醫病因病機，陳香美等[14]對大樣本IgA腎病患者中醫證候的流行病學調查顯示，其以“濕熱”(31.6%)、“血瘀”(28.9%)2種證候為主。時振聲[15]也認為，濕熱是導致腎病發生的主要病因病機。郭登洲教授結合多年臨床治療經驗及目前研究認為，濕熱為IgA腎病的重要病因，而“血瘀”貫穿始終[16-19]。清·王士雄《溫熱經緯》中指出“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱，此皆先有內傷，再感客邪，非由腑及臟之謂”，概括了濕熱致病的病因病機。人體水液代謝與肺、脾、腎、三焦關系密切，肺主通調水道；脾主運化水液；腎主水，調節人體水液的潴留、分布、排泄；三焦是水液運行的通道。肺為上焦，主通調水道，為水之上源，肺失肅降，則水道不利，津液停聚而為痰濕。脾居中焦，是水液代謝的樞紐，當各種因素如七情內傷、飲食失節等使脾運化受損，水液停聚，為濕為痰，日久化熱，阻滯氣機，傷陰耗氣。濕為陰邪，其性重濁黏滯，易襲陰位，故而侵犯下焦，腎為五臟之下極，故最易受之。濕熱循水液運行三焦，引起肺、脾、腎三臟功能失調，則肺氣無以通調，脾氣難以轉輸，腎氣不能蒸化，以致水失常道，泛溢肌膚為腫，故見肢體水腫；脾失統攝，腎失封藏，則精微不固而下泄，故見蛋白尿；濕熱互結，灼傷腎絡，血溢出脈，故見血尿。IgA腎病病程冗長，“久病入絡”“久病屬瘀”，濕熱日久，耗傷陰液，陰虧血耗，則血行遲緩，瘀血內生，瘀血阻絡，血不循經，尿血不止，且腰府經氣不運，而為腰痛。瘀血日久化毒，毒傷腎絡，致腎臟出現微血栓形成等病理變化。“濕熱”“血瘀”兩者相互影響，共同促進IgA腎病的進展，加重腎臟組織損傷。因此，郭登洲教授認為“濕熱內蘊，瘀血阻絡”是IgA腎病的基本病機。

3 IgA腎病之治療

由于IgA腎病的發病機制尚不明確，臨床表現多種多樣，因此目前尚無治療IgA腎病的特效措施。近年來已有專家明確指出，在IgA腎病病因及發病機制不明確的情況下，不能將其作為一個獨立的疾病對待，而應該作為一組具有相同腎臟免疫病理特征的臨床癥候群。因此，應該以IgA腎病的不同臨床表現類型作為制訂治療方案的依據[3]。

郭登州教授根據IgA腎病“濕熱內蘊，瘀血阻絡”的病機特點，認為其當從“濕熱、血瘀”論治，并結合臨床癥狀及現代病理結果對癥治療。但臨床中IgA腎病患者濕熱日久，脾腎受損嚴重，僅用清熱祛濕化瘀法無法改善脾腎功能，因此提出了以祛邪扶正、標本兼治為原則，以清熱利濕、活血化瘀、健脾益腎為治法，并擬處方如下：大黃6 g，土茯苓20 g，豬苓15 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，白術12 g，陳皮12 g，砂仁8 g，翻白草15 g，倒扣草15 g，積雪草15 g，當歸12 g，川芎12 g，黃芪30 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，山茱萸12 g，肉蓯蓉10 g，甘草6 g，具體藥量根據患者病情、年齡、性別等綜合考慮。方中大黃、土茯苓、豬苓利水滲濕，清泄下焦濕熱；薏苡仁、茯苓健脾祛濕，清利中焦濕邪，為君藥。白術、陳皮、砂仁健脾益氣，燥濕利水；翻白草、倒扣草、積雪草清熱利濕解毒；當歸、川芎活血化瘀，以上共為臣藥。黃芪、生地黃、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉益氣養陰，健脾益腎，為佐藥。甘草益氣補脾，調和藥性，為使藥。臨證加減：①兼見少量蛋白尿者。郭登洲教授認為，蛋白尿是由于脾腎虧虛而失于固澀，精微物質下泄所致。宜加用健脾益腎、收斂固澀之藥，如芡實、金櫻子、五味子、煅龍骨、煅牡蠣等。②兼見腎小球硬化及病程日久者。郭登洲教授認為，IgA腎病病理進展過程中會出現腎小球硬化，久病多瘀，根據未病先防原則，及時運用軟堅散結、破血逐瘀的藥物可以有效延緩疾病的進展。故加用具有強效破血通絡作用的蟲類藥如蜈蚣、僵蠶、全蝎、水蛭、鱉甲、烏梢蛇、地龍等，可以改善臨床癥狀，降低尿蛋白，保護腎功能，同時對血尿也有改善作用。③兼見上呼吸道感染者。IgA腎病患者患病日久，肺、脾、腎氣虛，機體抵御外邪能力下降，邪氣進入機體又加重肺、脾、腎損害，尤以肺氣虛常見。IgA腎病患者出現上呼吸道感染癥狀后，常出現尿蛋白增多或血尿。故郭登洲教授對免疫力低下易感的患者常加用黃精、山藥、靈芝等以補益肺脾腎，增強免疫力，達到未病先防的目的；對已出現上呼吸道感染者，急則治標，風寒表證予銀翹散加減，風熱表證予桑杏湯加減等。④兼見尿路感染者。微生物通過上行感染、血行感染等途徑引起尿路感染，而尿路感染容易誘發腎臟感染從而引起尿蛋白增多，加重IgA腎病病情。故郭登洲教授對既往頻發尿路感染或已經感染者，常加用菊花、白茅根、澤瀉、蒲公英等以清熱解毒，清利濕熱，控制感染。⑤激素治療者。大量尿蛋白單純用中藥不能有效控制病情，需要加用激素治療，但激素為陽藥，易耗傷陰液，需加用補陰藥以調和，避免陽盛助長濕熱；在激素減量過程中，應加用補陽藥以調和陰陽，減輕激素減量對機體的影響及患者對激素的依賴。故在激素應用早期，郭登洲教授予女貞子、墨旱蓮等養陰藥；在激素減量過程中根據患者皮質醇分泌情況加用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天等補陽藥。

4 結 語

隨著生活水平的提高，不健康的生活習慣和飲食習慣導致IgA腎病的發病率越來越高，發病年齡越來越年輕化。郭登洲教授認為，IgA腎病具有隱匿性，一旦出現臨床癥狀多數已較為嚴重。因此，及早發現、及早治療對于控制病情進展尤為重要。治療IgA腎病需根據不同病理及檢查結果，從整體把握，從“濕熱、血瘀”入手，辨證論治與對癥治療相結合，及早干預。同時郭登洲教授認為，不良的飲食習慣和生活習慣會使IgA腎病的治療效果降低，甚至加重病情。所以在治療期間除了藥物治療外，還要重視飲食及生活習慣的調整。中醫理論認為，情志因素對疾病的影響很大，IgA腎病患者常見情緒波動和對疾病的恐懼。肝喜條達而惡抑郁，憂慮過度，肝氣郁結，橫逆犯胃，導致氣機阻滯，加重濕熱；或肝郁化火，傷及腎陰，加重腎損害；肝火郁滯下焦，影響膀胱氣化，使疾病纏綿不愈。而驚恐傷腎，同樣加快疾病的進展。因此，患者要認識到IgA腎病是慢性腎臟病，要調整好心態，做好長期治療的準備才能保證有效的治療。最后患者要根據自身血尿、水腫、血壓、腎功能等情況適當鍛煉，增強體質，改善病情。