中醫對新型冠狀病毒肺炎并發應激性心肌病的認識及防治※

孫慶臣 王晨曦 王倩飛 梅建強 郭登洲 吳麗娟 陳分喬

(河北省中醫藥發展中心，河北 石家莊 050051)

2020年3月1日，《中國-世界衛生組織新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)聯合考察報告》中指出，在5 5924例實驗室確診COVID-19病例中，重型和危重型分別占13.8%和6.1%，其中危重癥患者的死亡率超過50%。2020年2月13日，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院副院長童朝暉表示：“新冠肺炎患者出現的是嚴重的呼吸衰竭，與2003年的SARS相比，病情進展得更快，缺氧發展得很明顯；此外，這次患者心臟受到的攻擊非常厲害，所以救治起來的難度比以前要大。”由華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院、武漢市金銀潭醫院、武漢大學人民醫院等主導的一項基于52名COVID-19危重型患者的回顧性研究發現，23%的患者出現了心肌損傷[1]。近期發表于《Lancet》上針對41名確診新型冠病毒感染患者的分析也提示，有12%的患者出現了急性心肌損傷[2]。此前葛均波院士也提及：“新冠疫情死亡病例增加迅速，而且病情急劇惡化，我考慮既然是病毒感染是不是這些病人存在向暴發性心肌炎或者心碎綜合征的病理過程，導致病人循環衰竭。”

回顧性分析河北省22例危重型COVID-19患者，發現7例(31.8%)患者出現了嚴重的心肌損傷(無原發性高血壓、糖尿病、冠心病等基礎病病史2例，冠心病病史1例，糖尿病病史1例，原發性高血壓病史1例；原發性高血壓、糖尿病病史1例，原發性高血壓、糖尿病、冠心病病史1例)，年齡分布在57～85歲。7例患者中有6例心臟超聲曾出現心臟節段性運動障礙，基底部收縮功能良好，心尖部運動消失或呈現反向運動，呈典型心尖球形改變，左室射血分數明顯降低(最低27%)，符合應激性心肌病(stress-induced cardiomyopathy，SCM)的超聲影像學特征，且心肌酶學升高不明顯，其動態變化明顯不符合急性心肌梗死的規律，左室射血分數及超聲影像異常大多在1～2周內逐漸恢復。現對COVID-19并發SCM的病因病機及治法進行初步探討。

1 SCM的認識和發病機制

SCM，又名Tako-tsubo心肌病(TCM)、心尖球形綜合征，由日本學者Sato等最早于1990年提出，是一種以急性心理或軀體應激為主要誘因，具有短暫可逆性心室局部收縮功能障礙特征的心肌病。在SCM中，63%的患者在經歷愛人意外死亡、離婚等一類情緒事件以及出現入住ICU、車禍、重大手術等機體應激反應后進展為SCM，因此也稱“心碎綜合征”。

SCM的發病機制目前尚不明確，大多認為該疾病的誘因主要為心理或身體的強烈應激反應，同時伴有兒茶酚胺水平升高。應激誘發的交感神經功能亢進及兒茶酚胺大量釋放可對心肌產生毒性作用[3-4]。Singal等[5]認為，鈣超載、氧自由基釋放等使得高濃度的兒茶酚胺損傷心肌細胞，從而導致心臟收縮功能降低。有研究發現，通過交感神經刺激，心尖部心肌反應性增強，血兒茶酚胺水平升高更容易影響心尖部[6]。Lyon等[7]也認為，SCM是高濃度兒茶酚胺作用于心室肌的直接結果，大量去甲腎上腺素具有負性肌力作用，因為有更多的β-腎上腺素受體表達于心尖部心肌，導致心尖部的室壁運動降低，當去甲腎上腺素水平恢復正常后，上述作用則可被逆轉，這也能夠解釋為何左心室功能和心尖壁運動可在急性發病數日至數周后恢復正常。

除左心室功能降低和心尖部室壁運動減低外，經典的SCM心電圖也有一定的特征性，最常見的表現為T波發生動態性和廣泛性倒置，亦有研究顯示，SCM患者可出現U波及QTc間期延長[8]。Ogura等[9]發現，SCM心電圖常常表現為V4～V6導聯ST段高于V1～V3導聯，無病理性Q波，并且下壁導聯無相反改變，可將本病與前壁急性心肌梗死區分開來，而且上述指標具有較高的敏感性和特異性。

2 SCM與COVID-19

COVID-19對于患者，尤其是重癥感染者來說是明顯的應激過程，同時由于對新發疾病未知的恐懼以及治療的不確定性，患者會產生明顯的焦慮狀態，這些軀體和心理應激過程導致兒茶酚胺大量釋放，產生直接的心肌毒性作用及微循環障礙和血管痙攣，最終引起心肌抑制，發生SCM。重癥患者的機體處于不同程度的應激狀態，發生SCM的風險大大增加[10]。同時，SCM也顯著增加重癥患者的死亡率[11]。21.8%的SCM患者在住院期間可發生嚴重并發癥，包括心源性休克和住院期間死亡，而其遠期年死亡率也達到5.6%[12]。另外，Shams Y-Hassan等[13]總結了15例膿毒癥導致的SCM患者，所有患者除膿毒癥外無其他應激因素。提出在病理生理機制上，SCM主要為心臟交感神經過度激活，局部去甲腎上腺素大量釋放導致，而膿毒癥心肌抑制機制復雜，最終通路也可有類似表現。而部分膿毒癥心肌抑制可表現為廣泛性心室壁運動異常，而非節段性，這與SCM不符。Shams Y-Hassan等[13]認為，在既往的SCM研究中，除情緒及其他軀體應激外，膿毒癥是重要的誘發因素，占7%～27%。膿毒癥心肌抑制與SCM有相似的組織學改變，即收縮帶壞死和心肌溶解。COVID-19重癥感染者出現SCM也可能有此因素的參與。

3 中醫對COVID-19并發SCM的認識和治療

SCM最常見的癥狀為胸痛、呼吸困難、氣短等，可歸屬于中醫學“心悸”“喘脫”等范疇，辨證多屬心陽虛衰、心氣不足、水飲凌心等。在中醫學中，傳染病被稱為“疫病”“瘟疫”，吳又可稱其為“夫瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”清代何秀山云：“疫必有毒，毒必傳染。”《溫病條辨》載：“癘氣流行,多兼穢濁。”外感疫癘毒邪，早期會出現衛氣失和如發熱、全身痠痛等表現；若病情得不到有效控制，進一步表現為衛氣同病的病機特點；若病情進一步發展，則出現呼吸困難、休克等癥狀。《傷寒論》中明確記載了感受外邪后可致血氣虛衰、心陽不足、痰飲水濕擾心等，從而出現心臟癥狀，如“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”等。隨著病情進一步進展，導致心陽虛衰。COVID-19源于感染疫癘之氣，濕毒犯肺，肺失宣肅。心肺同居上焦，肺主氣而朝百脈，心主血脈，肺氣郁閉，若不及時救治，則心血瘀阻，氣陰兩虛，陰損及陽，可致心陽虛衰，水飲凌心射肺，從而出現喘脫之證。

SCM主要表現為左室射血分數下降，目前西醫主要是對癥處理，在急性期主要針對充血性心力衰竭治療，嚴重血流動力學障礙需要升壓藥物或主動脈內氣囊反搏輔助等。《金匱要略·水氣病脈證并治》載“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，與急性心力衰竭癥狀、體征非常相似，臨床辨證應用真武湯、四逆湯、五苓散等治療療效顯著。劉冠男等[14]對急性心力衰竭“冷暖濕干”臨床分型與經方關聯方證進行了初探，認為濕冷型心力衰竭對應真武湯和四逆湯方證，干冷型心力衰竭對應桂枝人參新加湯方證，濕暖型心力衰竭對應苓桂術甘湯和木防己湯方證，干暖型心力衰竭對應茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、桂枝甘草湯等方證，臨床靈活運用，可收到較好的療效。梁晉普等[15]認為，心腎虛衰，水飲凌心射肺是急性心力衰竭的基本病機和主要證型，辨證給予參附注射液、生脈注射液持續泵入以益氣養陰，回陽復脈。參附注射液源于名方參附湯，主要成分是紅參和附子，具有益氣溫陽之功，治療心力衰竭有確切療效。現代藥理研究表明，紅參含有人參皂苷，能增強心肌收縮力，降低心肌耗氧量；附子中的去甲烏藥堿有明顯的強心、抗心肌缺血缺氧和抗凝血的作用[16]。有研究發現，參附注射液可以糾正膿毒性休克患者“低排低阻型”的血流動力學紊亂，減輕患者心肌損傷[17]。生脈注射液源于《景岳全書》引《醫錄》方的生脈飲，由人參、麥冬、五味子組成，具有酸甘化陰，補肺清心，使元氣充而脈復的功效。生脈飲具有保護心肌，改善心功能的作用[18]。

4 小 結

COVID-19患者一旦出現SCM，預后死亡率增加，回顧性分析河北省22例危重型COVID-19患者中，有6例心臟超聲出現心臟節段性運動障礙，符合SCM的診斷，其中4例進行了體外膜肺氧合(ECMO)治療，2例死亡，2例痊愈出院。目前，COVID-19并發SCM的確切機制尚不明確，有待進一步研究。通過分析中醫對COVID-19并發SCM的認識，對后續有針對性地及時阻斷或逆轉病情發展、降低病死率有一定的意義。