伴眩暈的突發性聾的診治分析

耿美滿，盧偉

（鄭州大學第一附屬醫院耳科，河南 鄭州 450052）

突發性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSHL）是指72 h內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的2個頻率聽力下降≥20 dB HL［1］。30%以上的突發性聾在對聽覺功能造成嚴重急性損害的同時，也會損傷周圍前庭功能，表現為聽力下降及嚴重的短暫平衡紊亂［2－3］。大量研究表明，伴有眩暈的突發性聾的聽力多為極重度感音神經性聾，較不伴有眩暈的突發性聾難恢復［4－5］。大多數情況下，隨著前庭周圍細胞的再生和中樞神經系統前庭補償的完成，前庭癥狀會隨著病程的延長而逐漸減輕，或至消失［2］。良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）作為最為常見的周圍性眩暈疾病，常繼發于突發性聾（伴或不伴眩暈），國內報道其發生率為 38 9%［6］，國外較低［7］。本文回顧性分析了316例SDV患者的臨床資料，探討SDV的前庭功能情況及繼發BPPV的臨床特點及預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象研究對象為2014年9月至2019年9月在鄭州大學第一附屬醫院耳科診斷為SDV并就診住院的316例患者。其中男139例，女177例；年齡為8～80歲，平均（42 45±15 59）歲；右耳 161例，左耳155例；眩暈或頭暈持續時間為（14 71±11 01）d。SDV發病至出院期間繼發BPPV的有26例（8 22%，26／316）。本研究中69例患者持續眩暈或頭暈大于7 d，行眼震視圖（videonystagmography，VNG）檢查，并對所有研究對象進行出院后15 d～5 a的隨訪。突發性聾的診斷標準和治療參照《突發性聾的診斷和治療指南（2015）》，根據其發病后就診時間的長短適當調整營養神經、改善循環及糖皮質激素等藥物的使用［1］。純音聽閾測定在鄭州大學第一附屬醫院耳科測聽室進行，本底噪聲＜30 dB（A）。VNG在安靜、遮光的檢查室進行。所有患者均能配合純音測聽及VNG檢查。

1.2 BPPV的診斷、復位與前庭功能檢查BPPV的診斷標準參照2007、2017年中華醫學會對BPPV的診斷和治療指南［8－9］。復位方法：后半規管BPPV采用Epley法或Semont法；水平半規管采用Barbecue法或Gufoni法。VNG檢查時頭戴視頻眼罩仰臥于30°斜枕上，使外半規管呈垂直位，分別用冷熱氣進行VNG，測試時若受試者前庭反應強烈，可縮短灌注時間至30 s左右，分析參數，有無半規管輕癱（UW），有無優勢偏向（DP）［10］。

1.3 聽力損失程度參照2006年 WHO制定的聽力損失分級標準［11］進行分級，以受試者較好耳的500、1 000、2 000、4 000 Hz的氣導平均聽閾進行分級。可將聽閾分為：正常為≤25 dB HL；輕度為26～40 dB HL；中度為41～60 dB HL；重度為61～80 dB HL；極重度為≥81 dB HL。國內大多也采用上述分級標準。

2 結果

316例SDV患者中，極重度192例（60 76%），重度82例（25 95%），中度 36例（11 39%），輕度 6例（1 9%）。26例患者BPPV與突發性聾均為同側，多于突聾發病后2周內出現，5例有過BPPV病史，其中18例為水平半規管 BPPV（69 23%，18／26），6例為后半規管 BPPV（23 08%，6／26），2例為多管型 BPPV（7 69%，2／26），即右后半規管和右水平半規管同時受累。BPPV患者均經過手法復位治愈，25例（96 15%，25／26）繼發 BPPV患者為重度或極重度感音神經性聾，1例（3 85%，1／26）為中度感音神經性聾。

316例SDV中有69例患者持續性眩暈或頭暈（＞7 d［12］）進行VNG檢查，結果顯示，單側水平半規管功能下降的有41例（59 42%，41／69），雙側水平半規管功能下降的有7例（10 14%，7／69），雙側水平半規管功能正常的有 21例（30 43%，21／69）。水平半規管檢查異常的48例患者中，純音測聽結果顯示有28例（58 33%，28／48）為極重度感音神經性聾，13例（27 08%，13／48）為 重度 感 音 神 經性 聾，5例（10 42%，5／48）為中度感音神經性聾，2例（4 17%，2／48）為輕度感音神經性聾。眩暈或頭暈持續時間為（14 71±11 01）d。69例持續眩暈或頭暈的患者住院期間每天行前庭康復訓練（vestibular rehabilitation，VR），出院時 62例（89 86%，62／69）患者自感眩暈或頭暈癥狀較入院時明顯減輕。

316例患者院外隨訪15 d～5 a，69例中的35例（11 08%，35／316）患者院外頭暈或不穩感持續15 d～2個月消失；4例（1 27%，4／316）患者頭蒙、頭部昏沉感持續6個月 ～1 a；30例（9 49%，30／316）患者自感至今仍偶有頭暈、頭蒙或頭部昏沉感，不影響生活及工作，多為VNG異常的中老年人，院外未堅持VR治療。在隨訪過程中發現316例患者中，部分患者（16 77%，53／316）院外再發BPPV（能夠準確提供病史并明確診斷，包括突聾病情穩定后的院外再發和院外初發患者），復位治療有效，多發生于突聾發病后1 a之內。45例（14 24%，45／316）患者失訪。

3 討論

2019年國際上將突發性聾的診斷標準定義為：72 h內至少在相鄰的3個頻率上聽力下降≥30 dB HL，與國內標準有所差異［1，13］。梅尼埃病的首次發作、部分前庭性偏頭痛和噪聲暴露均可有低頻聽力下降，國內標準很難將上述疾病與低頻聽力下降的SDV相鑒別，故個人認為國內診斷標準應與國際標準接軌，提高診斷的準確性。與無眩暈的突聾患者相比，伴眩暈患者的聽力損失更嚴重，大部分伴眩暈患者（81%）有重度或極重度聽力損失，且眩暈患者耳蝸及前庭損害可能更為嚴重［14］。在本研究中，86 71%的SDV患者患有重度或極重度感音神經性聾，與上述研究結果相符。BPPV最常見的類型是特發性，也可繼發于SDV等內耳疾病，稱為繼發性BPPV。國外報告顯示，繼發于突聾的 BPPV發病率為 8 6%和 12 7%［7，15］，而國內吳子明等［6］臨床研究結果顯示，繼發于突聾（伴或不伴眩暈）的BPPV發病率為38 9%，比本研究結果的發病率（8 22%）高，原因是本研究僅僅統計的是繼發于伴眩暈的突發性聾患者BPPV的發病率。本研究結果中，繼發BPPV的耳側與突發性聾的耳側均為同側，且多為重度或極重度聾，表明病變同時累及了耳蝸和前庭器官，且內耳損傷較重。從解剖結構分析，內耳迷路動脈同時供應半規管、橢圓囊和球囊，一旦內耳供血不足，即可引起同側耳石脫落，繼發BPPV。在SDV患者中，BPPV的存在可能預示著嚴重和廣泛的迷路損傷和較差的預后［16］。研究發現，繼發性BPPV多發生于后半規管、水平半規管，從內耳血供的生理解剖來看，后半規管、水平半規管在血供不良時最易受累，且管口較低，最易繼發BPPV。特發性BPPV多發生于后半規管，而本研究顯示，69 23%的BPPV發生于水平半規管，與柯林俊等（64 29%）［17］、Hong等（61 5%）［18］研究結果一致。結果差異的可能原因為：BPPV能夠發生的前提是耳石脫落后進入有功能的半規管才能夠表現出相應的臨床癥狀，內耳同一分支動脈同時供應后半規管、耳蝸基底轉以及球囊，而SDV患者多為極重度感音神經性聾，表明內耳血供較差，耳蝸與后半規管損傷嚴重，以至于部分后半規管功能喪失，故即使有耳石脫落進入，臨床上也無癥狀，即為假陰性，故發生于后半規管的陽性檢出率較低［6，17］。另一種可能性為SDV發病的原因疑為病毒感染，Iwasaki等［19］認為內耳病毒感染引起的BPPV主要發生于水平半規管，具體原因尚無明確解釋，需進一步探討。水平半規管與后半規管發病的不同對聽力恢復沒有顯著性差異，僅顯示迷路的嚴重損害［7，17］。

69例患者（其中12例繼發BPPV已手法復位治愈）后仍有持續性頭暈（＞7 d），表現為視物不穩、頭重腳輕、踩棉花感，并于頭位改變時上述癥狀加重，故對其進行VNG檢查，結果顯示，59 42%患者單側水平半規管功能下降，10 14%患者雙側水平半規管功能下降，30 43%患者雙側水平半規管功能正常，可見SDV大部分患者患側內耳損傷較嚴重。其中有7例患者檢查結果示雙側水平半規管功能下降，6例為老年人，年齡均≥60歲，詢問病史，除特殊情況（高血壓等）外，未訴有過眩暈或頭暈病史，故考慮為此次患病所致。分析原因為老年人血管內易附著斑塊，血供較差，內耳血管亦是如此，加上內耳血管纖細，對缺血較年輕人更加敏感，故更容易發生缺血致前庭功能損傷。1例為青年女性，有前庭性偏頭痛病史，該病可致前庭功能受損，而此次又合并突聾，故VNG可有雙側水平半規管功能下降。另部分SDV患者的VNG結果雖顯示正常，但仍表現為頭暈、不穩感，原因一方面可能為前庭功能處于恢復或代償期，另一方面VNG僅能體現雙側水平半規管的功能，而上半規管、后半規管、球囊及橢圓囊等的功能是否受損，本研究中尚未進行相關檢查，故即使VNG正常，仍可表現為頭暈不穩感［20］。對于SDV患者前庭功能的康復，69例持續頭暈的患者住院期間每天行VR，絕大多數患者自訴上述癥狀均較入院時減輕，而未遵醫囑院外未行VR治療的患者，頭暈癥狀持續時間較長。此方面研究不足之處：由于條件的限制，未進行VR與眩暈或頭暈患者預后的相關性分析，有待今后進一步的深入研究。Sugara等［21］研究發現，VR對患者頭痛和眩暈癥狀及精神焦慮的改善有很大幫助。美國理療學會神經科分會2016年發布了外周前庭功能低下（peripheral vestibular hypofunc tion，PVH）的VR臨床指南，指南指出，VR對于急性、慢性單側或雙側PVH患者，無論發病年齡、發病時間長短，除特殊情況外，表現有頭暈、失衡、運動敏感等相關癥狀的患者或因單側或雙側PVH致平衡障礙的患者均應予以VR，癥狀都能夠得到明顯改善［22－24］。前庭功能下降且在用藥治療后仍有頭暈、走路不穩的患者應盡早行VR，否則會導致更嚴重的慢性前庭綜合征［25］。

總之，聽力減退、前庭功能下降與BPPV是SDV主要的病理改變［26］。本研究顯示，繼發于 SDV的BPPV多發生于水平半規管，手法復位是有效的治療手段。SDV患者的聽力損失較重，多為極重度感音神經性聾并前庭功能損害，表現為VNG檢查的異常，表明VNG對于SDV的診斷及預后有重要的參考價值。另由于條件的限制，本研究未對眩暈或頭暈患者行VEMP測試的統計分析，此方面仍需進一步的深入研究。