產后出血量測評方法的研究進展

王海麗,莫鶴鳳,蔡蕾

產后出血(Postpartum Hemorrhage, PPH)屬產科急癥范疇，是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產者≥1 000 mL；嚴重產后出血(Severe Postpartum Hemorrhage, SPPH)是指胎兒娩出后24 h內出血量≥1 000 mL,是產婦死亡的主要原因[1]。PPH具有出血隱匿、急危重的特點。一項流行病學調查顯示，2015年全球30.3萬孕產婦死亡病例中，因PPH導致死亡的例數占1/4[2]。2014年我國一份《全國婦幼衛生監測報告》顯示，2000～2012年國內孕產婦主要死因包括產科出血、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、產褥感染、心臟病、肝病、血栓栓塞癥等，其中產科出血始終居首，而在產科出血的構成因素中80%以上為PPH，遠遠超過產前出血的發生[3]。研究指出，PPH所致孕產婦的死亡多數可以避免，關鍵在于早識別、早診斷和正確處理，而準確評估出血量是采取干預措施的重要依據[4-5]。20世紀60年代，WHO產后出血技術小組提出，產后出血量僅靠臨床估計和測量，可能較實際失血量低估30%～50%，故而深入研究產后出血量的準確評估方法十分必要。目前臨床評估出血量的方法包括稱重法、容積法、血紅蛋白評估法、休克指數計算法等客觀法和運用目測方式的主觀法，但實踐中發現每種方法均存在各自優勢和局限性。為此，本文對國內外近年來產后出血量測評方法的研究進行綜述，以期通過對該領域相關問題的探討來優化臨床實踐。

1 主觀目測法

1.1 應用現狀 主觀目測法，即通過視覺對觀察到的顯性失血所浸染用物的面積、深度和集血器中收集的血液等進行血量估算[6]，是醫護人員時時觀察孕產婦出血病情的重要方式，一直以來為臨床普遍采用，尤其在接產任務繁重而助產人員相對不足的醫療機構，目測法評估產后出血量更是不可或缺的手段。但目測法準確性較低尚不能成為PPH診斷的理想依據亦成共識。研究顯示單一采用目測法會使產后出血誤診率達65.4%，且延誤救治時間[7]。目前臨床多推薦目測法聯合客觀法綜合判斷出血量。基于目測法的臨床使用價值，有研究者以提高目測法的準確性為目的相繼探索開發了不同形式的視覺輔助工具。Zuckerwise等[8]設計了6種包含產科常用標準材料的血液圖像袖珍卡，它們分別代表每種材質一定面積浸吸的血液量，可以幫助評估者比對患者出血量，結果表明使用袖珍卡后，目測評估準確性較使用前有顯著提高。而Parayre等[9]認為只有出血量達300 mL時，視覺輔助工具才有應用意義。Merlin等[10]利用燒傷面積手掌估算法原理，以評估者的拳頭為單位換算每個拳頭所覆蓋血液面積的量來輔助評估者對顯性失血量進行判斷。該方法不僅能夠提高目測法的準確性，而且可以快速完成評估。Wilcox等[11]研究證明，產后出血緊急信號墊可在醫療設備匱乏的情況下作為目測血量的指導工具，提高PPH管理質量。Brooks等[12]一項前瞻性研究顯示，利用視覺輔具聯合客觀法測評出血量更可靠。上述研究表明，視覺輔助工具確在一定程度上能夠改善目測法的準確性，同時也為臨床在該方向的探索提供了借鑒和思路。

1.2 優劣分析 目測法用于出血量的評估操作簡便、易行，且具有即時性、連續性的優點，另外由于在PPH早期識別過程中血流速度和性質的評估，如出血為流動性或洶涌性還是滲出性、是否凝血或是否含有凝血塊等表象的觀察同樣具有重要預警價值[5]，而這些信息的獲取需通過目測才得以實現，因此目測法也被醫護人員看作是臨床出血變化動態觀察的重要途徑。但目測法僅針對顯性失血，而對于產道裂傷形成的會陰深部血腫、剖宮產切口撕裂或縫合不良形成的闊韌帶血腫等隱性及潛在的出血無法判斷而易延誤診斷，另外目測法易受評估者主觀因素的影響。Lilley等[4]的研究顯示，不同臨床專業人員目測準確性差異明顯，產科醫生最高，其次為助產士，麻醉醫生最低，平均誤差率為(34.7±32.1)%。也有研究認為專科年限及孕產婦出血量多少均會影響目測評估結果，其準確性隨出血量的增多而遞減[6，9]。因此，如何提升醫護目測能力、促進目測法更好地發揮作用已成為許多學者研究的切入點。目測法是根據血液浸物面積、深度所對應的量在大腦中形成的標化，然后對出血量進行估算，在心理學層面這種標化是一種習得效應，根據這一原理有研究者或醫學教育機構開展了多種形式的目測培訓。Kordi等[13]將105位助產專業學生隨機分配到基于網絡、情景模擬和傳統模式的培訓組進行目測培訓，1周后三組學生目測出血量的能力均有顯著提高。Khadilkar等[14]設計了一個能夠量化血液和血凝塊的因數轉換訓練模型，并應用其對醫護人員進行周期性培訓，結果顯示對醫護人員的目測能力產生了有益影響。與之相似效果的還有Mbachu等[15]用已知的不同劑量血液模擬客觀結構化的臨床情景對醫護人員開展為期3周的培訓；Burns等[16]開發在線學習工具模擬水中分娩情景，對助產士目測出血量的能力進行培訓并獲得較滿意效果；另外也有較多研究采用豬血、人造血、過期庫存血等作為目測培訓的情景模擬材料對醫護進行培訓后均顯示其測評能力得到一定程度提升[17-19]。上述研究表明，目測培訓能夠增強大腦標化記憶產生的習得效應，而這種效應是否會隨時間推移而淡化尚未見相關研究，但是根據艾賓浩斯記憶曲線原理，建議目測培訓作為一項技能考核長期開展。

2 客觀法

2.1 客觀量化 稱重法和容積法是臨床常用的客觀量化法，其被認為是目前能夠準確反映失血量的可靠方法[20]。Andrikopoulou等[21]綜述了多個相關研究均顯示客觀量化法得出的數值更接近實際出血量。稱重法是通過對孕產婦分娩前后使用的敷料、紗布墊、會陰墊、中單等用物分別予以稱重，然后將用物前后重量相減所得數值按血液比重1.05換算成失血量的過程。容積法指胎兒娩出后立即將聚血器或集血測量袋置放于產婦臀下，按照聚血器上面的刻度精確計算出血量的過程。兩種方法通過不同血液收集方式對失血量進行測評，多聯合應用。局限性在于：一方面客觀量化過程繁瑣耗時會增加助產士工作量，另一方面血液中混雜的羊水、尿液等成分對失血量的量化值造成干擾，同時因血液滲漏和收集不全等問題，也會導致該方法對PPH量的測量結果不準確。另外Hancock等[5]、Zhang等[22]認為相比主觀法，客觀量化法雖然能夠更準確判斷出血量，但尚無證據表明其在提高PPH診斷、防止SPPH進程和改善孕產婦結局方面存在優勢。

2.2 實驗室指標 一定時間內血容量的波動會引起機體部分生物學指標的變化，通過實驗室檢查對這些生物學指標進行分析能夠幫助醫護人員判斷患者失血量。目前臨床評價產后失血量常用實驗室指標主要是人體血紅蛋白(Hb)和紅細胞壓積(HCT)值，Hb水平每下降10 g/L，失血量為400～500 mL，但產后出血早期因血液濃縮，Hb值往往不能準確反映實際出血量。HCT是一種間接反映紅細胞數量大小及體積的指標，急性失血短時間內HCT值變化不明顯，需待組織間液補充血漿容量后才有下降改變[23]。多數研究用產后2 d與產前HCT值之差來評估產后失血，這對于PPH的判斷存在一定滯后性。Stafford等[24]建議將HCT差值用于24 h內(最短時間為產后7 h)，若差值為6提示出血量增多可能預警PPH的發生。其他實驗室指標，如堿性正鐵血紅蛋白比色法是國內外公認的判斷子宮出血量的可靠參數，但該方法從收集患者納血墊到實驗操作過程復雜、費時費力且目前主要用于月經量異常的輔助診斷，是否適合產后大量出血的測評還需更多調研[25-26]。另外圖像光譜分析也被認為是目前失血量測評技術的金標準[8]，但這項技術復雜、成本高、普及開展難度大，更適合于臨床研究。

2.3 休克指數 失血量與臨床癥狀之間存在密切關聯。一項納入30篇研究的系統評價顯示患者死亡率增加與心率、收縮壓和休克指數變化有關，但能否根據臨床癥狀構建一個啟動臨床干預的明確節點還需更多深入研究。休克指數被認為可用作預測失血引起心血管代償性變化的可靠指標[27]，休克指數=心率/收縮壓(mmHg)，是與左心室搏動相關聯的合成指標，左心室搏動依賴于心輸出量和血容量狀態，當左心室功能下降和血容量降低時直接影響休克指數。基于孕產婦生理的特殊性，Le Bas等[28]、El Ayadi等[29]通過研究界定產科休克指數(Obstetric Shock Index，OSI)正常范圍在0.7～0.9，當OSI為1時可以作為診斷SPPH的參考指標，同時可以幫助產科醫生預測孕產婦需要補充的血液或血制品的量，這比單純觀察心率和血壓能更早、更準確地估計失血量。

3 小結

PPH一直是產科防治重點，尤其SPPH致死率高，后期還會增加患者繼發貧血、產褥感染、垂體功能低下等臨床風險，出血量的準確評估是降低以上臨床風險的重要環節。綜上所述，無論主觀法或是客觀法都存在各自優點和局限性，PPH是一個復雜的多因素參與的過程，目前還沒有證據表明運用某種方法可以精確判斷出血量[30]，僅憑單一指標易發生漏診及誤診，且只將失血量測評作為PPH管理的聚焦點也過于片面。宜綜合患者生命體征、癥狀特點、生理反應等情況綜合作出判斷。另外，關于PPH防范，除了以上針對患者病情信息的監測，單玲等[31]將PDCA循環用于PPH制度化護理流程的研究也為PPH管理拓寬了思路。總之，優化PPH測評方法和規范PPH監管程序提供早期識別、診斷大出血風險和患者后續治療方案的可靠依據依然是今后研究的方向。