經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的研究進展

馬錚錚，鈕美娥

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral Resection of the Prostate，TURP)是良性前列腺增生外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]，術(shù)后早期常見并發(fā)癥是出血和膀胱痙攣[3-4]。早期出血多發(fā)生在術(shù)后即刻或4～8 h[5]。出血形成的血凝塊堵塞尿管，可誘發(fā)膀胱痙攣。膀胱痙攣發(fā)作高峰期在術(shù)后6～10 h，且可持續(xù)至術(shù)后24 h[6]。膀胱痙攣可加重出血程度，導(dǎo)致尿管進一步堵塞。為了防止出血、血塊堵管及膀胱痙攣形成惡性循環(huán)[7],術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)膀胱沖洗2～5 d[8-9]。然而持續(xù)膀胱沖洗所產(chǎn)生的刺激也可誘發(fā)出血和膀胱痙攣[10-11]，其中產(chǎn)生刺激與否的關(guān)鍵因素是持續(xù)膀胱沖洗速度[12]。目前，研究已證實持續(xù)膀胱沖洗速度調(diào)節(jié)的有效依據(jù)是沖洗液顏色[13],但是對如何定量界定TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗速度與沖洗液顏色的相關(guān)性研究較少。因此，本文對TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗速度、沖洗液顏色及兩者間關(guān)系進行綜述，以期為臨床開展安全有效的護理干預(yù)提供借鑒。

1 持續(xù)膀胱沖洗速度

有文獻報道，持續(xù)膀胱沖洗速度直接影響治療效果，且與術(shù)后出血及膀胱痙攣的發(fā)生有著密切聯(lián)系[14]。沖洗速度過快會引起膀胱壁的機械性損傷,使膀胱敏感性增高,導(dǎo)致膀胱痙攣次數(shù)增多，甚至加重膀胱出血。同時也會導(dǎo)致體溫降低、心率加快、呼吸加速、血壓升高等生命體征變化。此外,還會造成人力物力等醫(yī)療資源的浪費。而沖洗速度過慢則達不到?jīng)_洗目的，不能及時將膀胱內(nèi)血液稀釋沖出，易形成血塊堵塞導(dǎo)管，致使膀胱痙攣及出血的發(fā)生。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗速度一般控制在80～120 gtt/min[15]。相關(guān)研究的持續(xù)膀胱沖洗速度并不一致。

1.1 術(shù)后早期快速沖洗法 術(shù)后早期階段即術(shù)后2～6 h，采用快速沖洗法可達到良好的沖洗效果。黃海璋[16]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 h內(nèi)不限制持續(xù)膀胱沖洗速度，之后根據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度，能夠改善術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)作。高揚等[17]將術(shù)后6 h內(nèi)的持續(xù)膀胱沖洗速度控制在160～180 gtt/min，之后根據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度，結(jié)果顯示術(shù)后48 h內(nèi)膀胱痙攣發(fā)生率和堵管次數(shù)均明顯減少。此外患者膀胱痙攣發(fā)生率低于黃海璋[16]的研究結(jié)果,究其原因可能與術(shù)后不限制持續(xù)膀胱沖洗速度的時間較長有關(guān)。在今后的研究中可進一步探索術(shù)后早期快速沖洗的時間點。

1.2 瞬間急流快速沖洗法 黃麗華等[18]設(shè)定持續(xù)膀胱沖洗速度為140 gtt/min ,在確保引流通暢的情況下,關(guān)閉沖洗管5～10 s,而后突然開放不限速,持續(xù)20～30 s后恢復(fù)原來的速度。一般手術(shù)當(dāng)日,每30分鐘實施1次；術(shù)后1～2 d,每小時實施1次；術(shù)后3～5 d,每2小時實施1次。這種瞬間急流快速沖洗法能及時有效引出膀胱內(nèi)沉積的小血塊，從根本上解決血塊堵管。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比,術(shù)后膀胱痙攣及膀胱出血發(fā)生率均有所減少。但是這種方法實施過程復(fù)雜且沖洗液更換頻率較高，在臨床實踐工作中明顯增加了護士的工作量，減低了工作效率。因此，未來的研究中不僅要考慮導(dǎo)管內(nèi)血塊沖刷的有效性，還應(yīng)考慮護理實踐的可行性。

1.3 不同速度交替沖洗法 李翠英等[19]采用快速持續(xù)膀胱沖洗與常規(guī)速度持續(xù)膀胱沖洗交替的方法，即術(shù)后1 h內(nèi)不限速持續(xù)膀胱沖洗，1 h后調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度至100～120 gtt/min。之后每4小時進行不限速持續(xù)膀胱沖洗 1 h，持續(xù)24 h后將速度調(diào)節(jié)至80～100 gtt/min。由于沖洗速度的交替更換，不會增加膀胱張力，也避免了持續(xù)高壓的刺激而增加膀胱痙攣的發(fā)作。同時研究發(fā)現(xiàn)，患者的心率、平均動脈壓均未受影響。然而該研究結(jié)果與早期林碧芳等[20]認(rèn)為的不限速沖洗持續(xù)20 min會引起患者心率、呼吸增快及血壓升高等生命體征改變的結(jié)論不一致。目前，對于持續(xù)膀胱沖洗速度與生命體征影響的相關(guān)性研究文獻報道較少見，因此有必要進一步探討兩者間的關(guān)系。

1.4 依據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度 有學(xué)者認(rèn)為若沖洗液顏色呈新鮮或為紅色，有血凝塊形成時，則持續(xù)膀胱沖洗速度可為300～650 gtt/min直線滴入；若沖洗液顏色呈淺紅色，則持續(xù)膀胱沖洗速度調(diào)節(jié)至80～140 gtt/min；若沖洗液顏色呈黃色，則持續(xù)膀胱沖洗速度調(diào)節(jié)至40～80 gtt/min[21]。雖然該理論界定了顏色與速度的關(guān)系，但沖洗液顏色主觀評估存在個體差異，這種差異也會導(dǎo)致速度調(diào)節(jié)的不準(zhǔn)確。因此，未來的研究中可以結(jié)合客觀的比色卡來避免這種顏色認(rèn)知差異。Ding等[22]發(fā)明的一種基于無線傳感器的TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的新型自動調(diào)節(jié)裝置，該裝置可以利用計算機系統(tǒng)監(jiān)測沖洗液顏色，并自動調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度。臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，使用自動調(diào)節(jié)裝置膀胱沖洗的患者血塊凝固和膀胱痙攣的發(fā)生率都低于傳統(tǒng)方法。但是該研究未明確報道持續(xù)膀胱沖洗速度與各沖洗液顏色的關(guān)系，同時由于該裝置價格昂貴，缺乏普適性。張艷等[23]依據(jù)自制膀胱沖洗液顏色評估工具來調(diào)整膀胱沖洗速度，沖洗液顏色在4號(紅細(xì)胞濃度1%)以下時，尿管堵塞及膀胱痙攣現(xiàn)象極少發(fā)生。因此界定當(dāng)沖洗液顏色≤2號(紅細(xì)胞濃度0.25%)且持續(xù)膀胱沖洗速度持續(xù)2 h≤30 gtt/min，可考慮停止沖洗；當(dāng)沖洗液顏色為4號則持續(xù)膀胱沖洗速度維持在80～120 gtt/min；當(dāng)引流液顏色>4號且持續(xù)膀胱沖洗速度維持2 min>140 gtt/min，則需要采取應(yīng)對措施。上述研究初步界定了持續(xù)膀胱沖洗速度與部分色階的關(guān)系，而對于色卡4號以上的沖洗液顏色與持續(xù)膀胱沖洗速度關(guān)系未做進一步研究。周梅香等[24]結(jié)合患者膀胱沖洗記錄，明確了自制評估工具的沖洗液顏色與沖洗速度調(diào)節(jié)的關(guān)系，即沖洗液顏色為1～5號，沖洗速度為80 gtt/min，患者可在床上自行翻身；沖洗液顏色為6號色，則沖洗速度為100 gtt/min，患者應(yīng)絕對臥床，軸線翻身，根據(jù)醫(yī)囑使用止血藥；沖洗液顏色為7號，則沖洗速度為120 gtt/min，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情，每2小時擠捏尿管1次。根據(jù)醫(yī)囑檢驗血常規(guī)，完善術(shù)前準(zhǔn)備；沖洗液顏色為8號，可能發(fā)生血凝塊堵管，則先進行加壓沖洗，如無效則拔除尿管重新置入。上述實驗對沖洗液顏色與沖洗速度的關(guān)系及其他相應(yīng)護理措施做了較全面的闡述。但由于比色卡為自制，取色沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)碼照相導(dǎo)致色卡制作的顏色與實際沖洗液的顏色存在一定誤差，給臨床推廣應(yīng)用帶來一定的困難。

2 沖洗液顏色的評估

持續(xù)膀胱沖洗速度的調(diào)節(jié)根據(jù)沖洗液顏色進行。因此，做好沖洗液顏色的評估，是對持續(xù)膀胱沖洗速度進行調(diào)節(jié)的關(guān)鍵。

2.1 醫(yī)護人員對沖洗液顏色評估的差異 莊志靖等[25]隨機選擇三級綜合醫(yī)院的73名泌尿外科醫(yī)護人員進行調(diào)查，結(jié)果表明，調(diào)查對象在比色卡色號為1～4度時,有3～4種評估結(jié)果,僅對5度(紅細(xì)胞濃度2.5%)色號有基本一致的判斷(鮮紅色)；在“何種膀胱沖洗液顏色應(yīng)維持或者加快當(dāng)前持續(xù)膀胱沖洗速度”的問題中,評估結(jié)果也存在較大差別，這說明醫(yī)護人員對沖洗液顏色的評估及持續(xù)膀胱沖洗速度的調(diào)節(jié)存在個體差異性。Meagher等[26]隨機選取30名不同年資的護士，在沒有任何提示的前提下分別描述10種不同顏色的血尿標(biāo)本。結(jié)果顯示，護士對每一種顏色均存在4～12種描述。由此可見，醫(yī)護人員對顏色評估存在不一致性，可能會直接導(dǎo)致醫(yī)護團隊之間對病情溝通的無效交流[27]。因此，為了有效評估患者術(shù)后膀胱沖洗液顏色情況并及時采取干預(yù)措施，構(gòu)建更客觀、更直觀的統(tǒng)一沖洗液顏色評估工具具有重要意義。

2.2 沖洗液顏色評估工具 目前，臨床尚缺乏統(tǒng)一的沖洗液顏色評估工具。國內(nèi)外學(xué)者針對血尿顏色評估研制了較多的評估工具[26,28-32]，但探索開發(fā)專門用于TURP術(shù)后沖洗液顏色的評估工具較少。羅婕等[33]將紅細(xì)胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)的全血和生理鹽水為材料,以材質(zhì)規(guī)格一致的透明塑料試管為容器，采用倍比稀釋法配置成7個色階(紅細(xì)胞濃度8%、4%、2%、1%、0.5%、0.25%、0.125%)的標(biāo)準(zhǔn)比色管。而后用專業(yè)數(shù)碼照相機拍攝，計算機調(diào)色打印成比色卡。比色時將沖洗液充分搖勻，取出適量置于與標(biāo)準(zhǔn)比色管相同的試管進行比色，由此還可得知膀胱沖洗液中血細(xì)胞濃度。臨床應(yīng)用證明，這種方法克服了早期標(biāo)準(zhǔn)比色管不宜長期放置的不足[34]。但為了避免盛放沖洗液試管的差異而造成比色誤差,每次評估顏色都需將引流液放置于與標(biāo)準(zhǔn)比色管完全相同的試管中進行比對。這種評估方法在實際操作中極其不便,也增加了醫(yī)護人員接觸引流液的職業(yè)暴露風(fēng)險。因此，張艷等[23]進行了改良，直接采用其病區(qū)膀胱沖洗裝置引流管擠捏的透明軟管部分作為比色所需的容器。這種方法更加安全便捷，既避免了接觸引流液的機會，又降低了比色試管的浪費。然而上述學(xué)者所采用的倍比稀釋法選取的紅細(xì)胞濃度色階，均不能全面體現(xiàn)臨床實踐中TURP術(shù)后患者沖洗液顏色的情況。周梅香等[24]將TURP術(shù)后患者沖洗液顏色的臨床真實變化情況作為選取色階的依據(jù)，隨機選取30例TURP患者，術(shù)后每6小時留取1次膀胱沖洗引流管中的液體，連續(xù)取樣72 h。取樣前3 min將患者膀胱沖洗速度控制在80 gtt/min，以避免引流液顏色的變化受到?jīng)_洗速度的影響。取樣時用2個止血鉗將引流管兩端夾閉，而后用高頻熱合機塑封成長為6 cm的樣本，所有樣本按取樣時間放置，根據(jù)顏色進行分類。最后，由15名醫(yī)護人員討論選取8個最具代表性的顏色樣本，使用計算機繪制成比色卡。這種色階直接來源于臨床實踐，更具有臨床代表性。但其各色階未進行相應(yīng)紅細(xì)胞含量測定，不便于再次比配相同顏色，因此不利于臨床推廣。當(dāng)前對TURP術(shù)后膀胱沖洗液顏色的評估尚無統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)，且操作性和實用性也不能滿足臨床實踐需要。據(jù)報道，醫(yī)護人員對沖洗液顏色的評估仍然多來源于個人認(rèn)知，這種認(rèn)知差異，可能會導(dǎo)致沖洗速度調(diào)節(jié)的不準(zhǔn)確[25]，最終影響患者術(shù)后康復(fù)進程。

3 小結(jié)

目前，持續(xù)膀胱沖洗大多仍由護士根據(jù)個人臨床經(jīng)驗評估沖洗液顏色，并手動調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度[22]。分析原因：一方面，雖然國外血尿評估工具研制方法多樣且趨向電子化，但尚無明確定量界定因TURP術(shù)所致的血尿顏色與沖洗速度的關(guān)系。另一方面，雖然國內(nèi)研制了TURP術(shù)后膀胱沖洗液顏色評估工具，并在應(yīng)用中初步觀察得出膀胱沖洗液顏色與沖洗速度的關(guān)系。但由于膀胱沖洗液顏色評估工具存在所取色階方式不一、色號尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)碼照相自制造成色卡顏色與實際沖洗液顏色存在一定誤差等不足。且在膀胱沖洗液顏色與沖洗速度調(diào)節(jié)關(guān)系的研究中,由于色階選取不具有臨床推廣性，導(dǎo)致二者之間關(guān)系難以明確。因此，應(yīng)盡早探討膀胱沖洗液顏色中更客觀、更直觀的色階,統(tǒng)一顏色標(biāo)準(zhǔn),并深入研究界定每一種色階所對應(yīng)的沖洗速度。這樣不僅為臨床護士快速準(zhǔn)確評估沖洗液顏色，調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度范圍提供參考；更有助于降低患者相關(guān)并發(fā)癥，減輕術(shù)后痛苦，縮短住院時間，促進早日康復(fù)。