卵巢畸胎瘤相關抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者的圍手術期護理

林霞,蔣慧云,鄒玲,程文燕,陳艷芳,楊越波

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎是一類以精神行為異常為主要癥狀且與腫瘤相關的自身免疫性腦炎。2007年由Dalmau等[1]首次報道并將其命名。該病年輕女性多發，且常合并卵巢畸胎瘤[2]。合并腫瘤的患者，行腫瘤切除術，術后精神行為異常、癲癇、運動障礙、自主神經功能障礙、意識障礙和中樞性低通氣癥狀會得到明顯改善[3]。該病發病急驟，病情兇險復雜多變，病程長，癥狀重，目前缺乏有效、系統的圍手術期護理方法。2018年，趙艷等[4]報道抗NMDAR腦炎患者行卵巢畸胎瘤切除術的護理，指出之前的文獻只涉及內科相關護理。2014年7月至2019年6月我院收治11例卵巢畸胎瘤相關抗NMDAR腦炎患者，筆者總結此類患者護理經驗，以為臨床護理工作提供參考，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例患者年齡15～33歲，中位年齡22歲；9例未婚未育，1例已婚未育，1例已婚已育。均經腦脊液檢查抗NMDAR抗體陽性，且經超聲、盆腔CT等影像學檢查發現附件區包塊。前驅癥狀有發熱、頭痛、惡心、頭暈伴雙腿乏力，行走不穩、上呼吸道癥狀等8例。后期癥狀：情緒不穩定、易激惹、胡言亂語、自殺及暴力傾向等精神行為異常11例，心率增快、高血壓或低血壓、痰(涎)多、高熱、出汗多等自主神經功能障礙10例，不同程度意識障礙9例，口-舌-面或四肢不自主運動等運動障礙9例，癲癇樣發作7例。

1.2 治療方法 均行手術加免疫治療。①手術： 9例患者行腹腔鏡患側附件切除術，1例行腹式左側附件切除術+右側卵巢畸胎瘤剔除術，1例腹式左側附件切除術+盆腔粘連松解+盆腔膿腫清除+盆腔贅生物切除+大網膜活檢。病理檢查提示10例為成熟畸胎瘤，1例為未成熟畸胎瘤。7例因中樞性低通氣術前行氣管插管或氣管切開后呼吸機輔助通氣。②免疫治療：11例均接受一線免疫治療即糖皮質激素、丙種球蛋白沖擊治療，5例在一線治療基礎上加用二線治療即免疫抑制劑利妥昔單抗(美羅華)治療。

1.3 結果 11例患者手術順利，手術時間42～135 min，平均68.36 min。術中出血5～100 mL，平均27.73 mL。術后傷口甲級愈合，均未發生手術相關并發癥。術后7例呼吸機輔助通氣1～8 d后安全脫機。11例免疫治療患者中2例使用丙種球蛋白后發熱，1例外院沖擊治療后因消化道出血轉入我院，其余未發生明顯的藥物不良反應。5例加用利妥昔單抗治療患者中3例用藥后發熱，經對癥處理體溫恢復正常。經過精心治療和全面圍手術期護理后，11例各項功能逐漸恢復，精神行為異常、中樞性低通氣、自主神經功能障礙方面均有改善，癲癇樣發作減少，神志逐漸恢復，不自主運動減少，記憶力稍有好轉。9例術前意識障礙患者術后1～43 d清醒，中位清醒時間3.5 d；6例患者出院前簡單生活能自理。住院時間13～111 d，平均53.27 d；出院后隨訪1～23個月，中位隨訪時間5個月，無復發和死亡。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者安全管理 畸胎瘤致抗NMDAR腦炎患者常以精神行為異常起病，表現為行為舉止異常、易激惹、自殺傾向、幻聽、幻視及暴力傾向等，也有部分患者表現為癲癇發作[5]。在患者入院后協助家屬去除患者隨身攜帶的危險物品，如發夾、手表、項鏈等；在安排患者進入病房之前，對病床安裝床檔，床檔和護欄周圍用軟枕保護，避免患者出現墜床及外傷；保持患者住院環境安靜，避免各種強烈刺激，操作集中、動作輕柔；做好三防護理(防走失、防外逃、防自殺)，張貼三防標識，嚴格執行交接班制度。護理組長評估患者肢體活動情況，四肢不自主動作、肢體肌張力高均需進行肢體約束。本組2例因可能出現危險行為實施保護性約束，約束前簽署知情同意書，未發生約束相關不良事件。7例患者出現癲癇發作，觀察發作先兆，及時處理，同時為癲癇發作患者制定應急預案；24 h 留陪，做好家屬緊急處理方法訓練，教會其識別癲癇樣發作先兆、發作時的表現，正確使用牙墊。11例均有精神行為異常癥狀，其中5例出現過激行為或暴力傾向，9例口-舌-面或四肢不自主運動，需加用精神類藥物并請精神科會診，所有患者出院時精神癥狀緩解，未發生自殺、自傷、傷人、走失等不良事件。

2.1.2 自主神經功能障礙護理 自主神經功能障礙主要表現為體溫調節障礙、血壓不穩定、多汗、痰涎多、心動過速、大小便失禁等[6]。本組9例出現自主神經受累表現，其中心率增快9例，心率110～174次/min，嚴密觀察心率和節律的變化，使心率基本維持平穩。2例高血壓患者，動態觀察血壓變化，未給予藥物治療，恢復正常。4例患者偶有低血壓，多在抽搐后血壓下降至70～80/50～55 mmHg，持續心電監護，加強補液、補充白蛋白、遵醫囑使用去甲腎上腺素1 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL持續靜脈泵入(5 mL/h)控制抽搐后血壓恢復正常。5例發熱患者，體溫≥38．5℃以物理降溫為主，持續高熱不退時予冰毯降溫；注意出入量平衡，避免脫水和電解質紊亂。1例嚴重肺部感染患者，治療期間痰培養見鮑曼溶血桿菌、銅綠假單胞菌生長，對多種抗生素耐藥。予纖維支氣管鏡檢查，發現大量痰痂附著于氣管壁、右下肺支氣管分叉處見一肉芽組織，予敏感抗生素治療好轉。4例患者大小便失禁、1例小便失禁，做好預防壓力性損傷和失禁性皮炎的護理。僅1例外院帶入肛周失禁性皮炎(雙臀壓紅、部分壓紅處表皮缺失伴肉芽生長、肛周潮紅糜爛)患者，予睡氣墊床[7]，采用3M保護膜、造口粉交替噴涂保護皮膚，7 d痊愈，其他患者住院期間未發生壓力性損傷。

2.1.3 中樞性通氣不足的預防及護理 文獻報道，約66%的抗NMDAR患者出現中樞性通氣不足，且由于患者意識不清，咳嗽咽反射弱，呼吸道分泌物多，易發生梗阻[8]。本組7例主訴胸悶，呼吸較急促，予提高氧流量和儲氧面罩吸氧后，5例癥狀改善；2例血氧飽和度無明顯提升，出現呼吸暫停、大動脈搏動消失等中樞性低通氣表現，立即通知醫生進行搶救、配合氣管插管或氣管切開，行呼吸機輔助呼吸治療。護理過程中，保持呼吸道通暢，抬高床頭30°，翻身叩背排痰1次/2 h，3～4 h給予超聲霧化，床旁備吸痰盤隨時吸痰，必要時給予吸痰。本組7例術后呼吸機輔助通氣1～8 d，在積極呼吸道管理干預下患者均安全脫機。

2.1.4 營養評估與支持 據調查，在住院期間有17.7%的患者發生營養不足，40%發生營養風險[9]。本組7例意識不清無法經口進食，經營養風險(NRS2002)[10]評估存在營養不足風險。與手術醫生、麻醉科、胃腸外科、營養科等共同評估并制定營養干預。術前行腸內營養支持，遵循循序漸進方法，采用營養泵勻速泵入營養液，并監測胃殘余量，給予精心護理后，患者營養狀況得到改善達到可進行手術的標準。另外，術前該類患者不常規進行機械性腸道準備，避免導致患者脫水和水電解質失衡而加重病情。胃腸功能好的患者，可按快速康復外科理念，清醒患者術前晚22:00、術晨6:00各口服400 mL碳水化合物，有助于減少患者術前饑餓感、口渴和煩躁等不適，降低術中胰島素抵抗和分解代謝。

2.2 術后護理

2.2.1 免疫藥物治療的監測及護理 本組所有患者均接受一線免疫治療，其中9例患者同時接受糖皮質激素、丙種球蛋白沖擊治療，1例僅接受丙種球蛋白沖擊治療，1例僅接受糖皮質激素沖擊治療。當給予大劑量甲強龍沖擊治療時，記錄24 h出入量，控制滴速60～80 gtt/min，輸注時間>2 h，輸注過程觀察心率、血糖、血壓、電解質變化,以及有無顱內壓增高、骨質疏松、股骨頭壞死、消化道出血、胃潰瘍和繼發肺部感染等不良反應發生。5例患者在一線免疫治療基礎上加用利妥昔單抗治療。該藥在輸注過程中極易發生過敏性休克、支氣管痙攣、呼吸困難等嚴重不良反應。輸注前備好搶救物品和藥品。用藥全程密切監測生命體征，專人護理，觀察有無發熱、過敏、皮疹、瘙癢、支氣管哮喘、呼吸困難、舌或喉頭水腫、低血壓、心律改變、關節痛等不良反應，并及時通知醫生采取相應措施。用藥后24 h內密切監測生命體征變化，1次/4 h。本組1例患者外院甲強龍沖擊治療后發生消化道出血轉入我院，予以暫緩沖擊治療，禁食，使用靜脈營養、護胃藥、止血藥(凝血酶、去甲腎上腺素鼻飼)2 d后好轉，之后未發生消化道出血。5例加用二線免疫治療藥物后2～8 d開始發熱，最高溫度達到39.2～41.0℃，平均39.8℃，經過物理降溫、藥物降溫、根據血培養結果針對性使用抗生素等措施后，平均3.4 d降溫，后續用藥有低熱，加強手衛生、床單位消毒、對癥處理后體溫恢復正常。

2.2.2 隨訪復診及家庭指導 患者手術后身體各項功能逐漸恢復，常常在出院時還存在不同程度的意識、認知、肢體活動障礙，根據患者年齡、腫瘤大小及術中情況、術后病情綜合考慮決定，并依據術后病理檢查結果進行后續治療或隨訪，制定2年隨訪計劃，指導家屬幫助患者進行認知能力訓練和語言訓練，交待患者及家屬按計劃進行康復訓練。囑家屬按時按量給患者服用抗癲癇藥物，避免漏服和私自停服，以防復發，由家屬做好用藥記錄，以便復診時作為參考。出院隨訪與復診時間為出院后1周、2周、1個月、2個月、3個月、6個月、12個月。出院前指導患者加入微信公眾號，以便獲取相關疾病健康教育知識。

3 小結

合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR腦炎患者，其卵巢畸胎瘤組織內含有的神經組織異位表達NR1和NR2亞基，刺激機體產生抗體，抗體作用于神經元上的NMDAR，導致多巴胺、谷氨酸調解失衡，由此引發精神-神經癥狀和運動障礙[11]。因此，護士需提高對該疾病的認識，加強對卵巢畸胎瘤患者特別是年輕女性的觀察，盡早發現并識別精神行為異常表現，如情緒不穩定、易激惹、偏執、胡言亂語、幻聽、幻視、妄想、自殺、暴力傾向、意識障礙等精神癥狀時，應高度警惕該病發生，及時報告醫生，及早診斷、盡早切除卵巢腫瘤、聯合免疫治療，改善患者預后。