2 型糖尿病病人的自我管理與心理控制源研究進展

朱凌霄，施齊芳，馬 彤

[西安交通大學（醫(yī)學部護理學系），陜西710061]

糖尿病是全球性公共衛(wèi)生問題，嚴重危害人類健康。國際糖尿病聯(lián)盟2017年發(fā)布的第8 版全球糖尿病概覽顯示，全球約4.25 億成年糖尿病病人，到2045年預計升至6.29 億人，而我國成年糖尿病病人約1.14 億人，居全球首位[1?2]。城市化、老齡化進程加快，超重、肥胖人數增多以及中國人對2 型糖尿病的高遺傳易感性，導致我國2 型糖尿病患病率呈上升趨勢[3]。糖尿病遷延不愈，其引起的慢性并發(fā)癥是致殘、致死的重要原因。隨著生物?心理?社會醫(yī)療模式向預防性(preven?tive)、預測性(predictive)、個體化(personalized)、參與性(participatory)的“4P”模式轉變，臨床對病人的自我管理和個體化護理頗為重視[4]。良好的自我管理對血糖控制和并發(fā)癥預防至關重要，但病人自我管理水平仍較低[5?7]，心理控制源被認為是預測健康相關行為的重要個性化因素，依據個體認為行為結果能否為自身控制將其分為內控型、有勢力的他人型和機遇型[8?10]。本研究針對國內外2 型糖尿病的自我管理與心理控制源的相關研究進行綜述。

1 自我管理與心理控制源概述

1.1 自我管理 自我管理始于心理行為治療領域，以社會認知理論、行為轉變理論等為基礎，是慢性疾病健康管理的方法之一[8]。病人是自我管理的直接責任主體，其核心強調其在疾病管理的重要性，為保持良好的健康狀態(tài)，減少疾病帶來的痛苦或不良影響，病人要根據自身情況積極參與自我管理的各項活動，通過自身的努力來應對疾病、促進健康[8,11]。

自我管理是糖尿病管理的基石，良好的自我管理有利于維持血糖穩(wěn)定，降低病人心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生風險。2 型糖尿病病人的自我管理行為主要包括健康飲食、運動鍛煉、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測、足部檢查和積極應對等，研究報道病人良好的自我管理可使糖化血紅蛋白下降0.4%以上[12]。

1.2 心理控制源 心理控制源是影響人類心理及健康行為的一個重要因素，是個體面對不良境遇時的態(tài)度、信念及所采取的應對方式，在預測、解釋健康相關行為方面具有重要意義。

心理控制源概念源于Rotter[13]的社會學習理論，依據個體認為行為結果能否為自身控制，將個體分為內控型和外控型。Wallston 等[14]又將其擴展為內控型、有勢力的他人型和機遇型。內控型個體認為健康行為結果受自身控制，表現(xiàn)出較好的主動性和自我控制力，對疾病的自我管理充滿信心；有勢力的他人型個體認為健康行為結果由外部力量（專業(yè)衛(wèi)生人員、家屬等）控制，這類病人在治療中常依賴于他人，往往主動尋求幫助，表現(xiàn)出較好的治療依從性；機遇型個體患病后，常寄希望于運氣、命運，采取被動、消極的方式應對。

2 評估工具

2.1 自我管理的評估工具 目前糖尿病自我管理常用評估工具：密歇根糖尿病管理評定量表（Diabetes Care Profile,DCP）、糖尿病病人自我管理活動量表（The Summary of Diabetes Self?Care Activities,SDSCA）、糖尿病自我護理量表(Diabetes Self ? care Scale,DSCS)、糖尿病自我管理量表（The Diabetes Self?Man?agement Questionnaire,DSMQ）等[15?16]。SDSCA 簡潔、操作方便，由Toobert 等[17]研制，于2000年進行修訂，包含11 個核心條目和14 個附加條目，涉及飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測、足部護理、吸煙等6 個方面，除吸煙外，每個條目按0～7 分計分，分數越高自我管理能力越好；華麗等[18]測量了中文版SDSCA 的信效度，重測信度為0.425～0.774，總量表及4 個分量表的Cron?bach′s α 系數分別為0.918,0.846,0.829,0.913，0.869，該量表具有較高的信效度。DSCS 共26 個條目，包含飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測、足部護理、高（低）血糖的處理6 個維度，采用Likert 5 級評分法，分數越高自我管理水平越好，Cronbach′s α 系數為0.87[19]。李超群等[16]將DSMQ 漢化，探索性因子分析提取了5 個公因子（飲食、鍛煉、用藥、血糖監(jiān)測和隨訪），累積解釋總變異量的67.572%，總量表Cronbach′s α 系數為0.764，各指標均在可接受范圍內，可作為臨床評估、預測血糖控制的診斷工具。

2.2 心理控制源的評估工具 目前心理控制源常用的測量工具有一般心理控制源測量工具、不同領域心理控制源測量工具以及父母心理控制源測量工具，國外心理控制源測量工具相對完善，國內部分測量工具的信效度還有待進一步驗證[20]。其中，多維度健康狀況心理控制源量表（Multidimensional Health Locus of Control,MHLC）是Wallston 等[14]在Levenson 的內控、有勢力的他人和機遇量表(Internality,Powerful Others,and Chance Scales,IPC)量表基礎上編制，包括A、B 兩個平行版本，常用于衛(wèi)生、教育、心理等領域。兩個版本分別含18 個條目，分內控型、有勢力的他人型、機遇型3 個子量表，每個子量表包括6 個條目，采用6 級評分法，分數越高所對應的控制源傾向性越大。1994年，Wallston 等[21]對MHLC 進行修訂，將原來的有勢力的他人型劃分為兩個維度，即依賴衛(wèi)生相關人員和依賴其他人，修訂后的C 版本應用于醫(yī)療和健康相關領域成年病人心理控制源的測量，共18 個條目，計分方法與A、B 版本一致，分量表的Cronbach′s α 系數在0.7以上，應用于國內群體時，其信效度還有待進一步研究。全金玉[22]測 得A 版3 個子量表 的Cronbach′s α 系數分別為0.702,0.749,0.896，信效度檢驗良好。

3 2 型糖尿病自我管理研究現(xiàn)狀

自我管理是2 型糖尿病病人治療的重要部分，對血糖控制和疾病預后至關重要，國內外對2 型糖尿病自我管理的研究主要集中在自我管理水平的描述、自我管理影響因素及干預方式的探索[23?24]。

3.1 國外自我管理研究現(xiàn)狀 國外糖尿病病人的自我管理研究起步較早，且有較成熟的評估工具，自我管理干預多以科學理論為基礎[5,8]。隨著醫(yī)學模式轉變和科學技術發(fā)展，自我管理干預形式從傳統(tǒng)的護患單向教育模式發(fā)展到跨學科理念和技術融合的綜合干預模式（如認知行為干預、動機訪談、同伴支持、移動醫(yī)療等），但干預結果尤其是遠期效果存在一定差異，自我管理整體水平亦有待提高[24?26]。Kirk 等[27]在一項橫斷面研究中，對489例60歲及以上的老年糖尿病病人的自我管理行為進行評估，80%的病人每天至少進行1次足部檢查，77%的病人每天至少自測1 次血糖，但只有23%的病人每周會進行至少5 次鍛煉；而Al Johani等[28]調查顯示，多數2 型糖尿病病人的服藥依從性高，但其他自我管理活動的依從性較差，47%的病人不能進行規(guī)律鍛煉，85%的病人未做到血糖監(jiān)測，與Albar?gawi 等[29]研究相似，表明國外糖尿病自我管理各維度執(zhí)行情況存在差異，總體水平仍不樂觀。有研究表明同伴支持有利于降低糖尿病病人的糖化血紅蛋白含量[30]，而Tang 等[31]研究顯示，無論是否有同伴支持，糖尿病病人3 個月和15 個月的糖化血紅蛋白含量均未發(fā)生顯著變化。

3.2 國內自我管理研究現(xiàn)狀 與國外相比，國內研究糖尿病病人自我管理的起步較晚，起初主要以臨床醫(yī)護人員的被動說教為主，缺乏系統(tǒng)性和整體性[8,32]。近年來，在借鑒國外先進模式和成功經驗后，小組授課、同伴交流、授權理念、“互聯(lián)網+”等干預模式使我國自我管理的形式和內容不斷豐富。但從整體來看，我國自我管理干預模式尚處于起步階段，評估工具仍不成熟，病人自我管理能力整體處于中等偏下水平[5,8,32?33]。劉春紅等[34]用DSCS 量表對404例2 型糖尿病病人的自我管理能力進行調查，結果顯示346例（85.6%）病人自我管理行為處于中低水平，這與嵇加佳等[5]研究結果相似。國內自我管理各維度執(zhí)行情況同樣存在較大差異，病人未充分認識到血糖監(jiān)測和足部護理的重要性。陳欣悅等[35]用SDSCA 問卷，對江蘇省中醫(yī)院220例2 型糖尿病病人進行調查，各維度中，遵醫(yī)用藥得分最高[（6.12±1.72）分]，血糖監(jiān)測 得分最低[（1.54±1.56）分]，足部護理情況不容樂觀[（2.98±1.92）分]，與韓燕紅等[33]研究相似，可能與飲食、用藥的重要性已深入人心，但血糖監(jiān)測、足部護理等相關知識和技能欠缺，以及與長期血糖監(jiān)測帶來的疼痛和經濟負擔有關。

4 2 型糖尿病心理控制源研究現(xiàn)狀

心理控制源是影響個體健康心理及行為的重要因素，國內外2 型糖尿病心理控制源的研究主要集中在控制源與不良生活事件所致的負性情緒（焦慮、抑郁）及個體健康行為（依從性、應對方式、自我管理）之間的關系研究[20]。

國外糖尿病病人以內控傾向為主[29,36]，具有較高的主觀能動性和自我決策力，認為自己對健康負有責任和控制力，對治療充滿信心，表現(xiàn)出良好的治療依從性和應對方式。Albargawi 等[29]對沙特阿拉伯地區(qū)30例2 型糖尿病病人進行調查發(fā)現(xiàn)，90%的參與者屬于內控型心理控制源，他們認為自己有責任堅持糖尿病自理活動，73%的病人認為如果疾病狀況變差，與他們沒有認真進行自我護理有關，與Nugent 等[37]結果相似。Reach 等[38]對1 214例2 型糖尿病病人進行調查發(fā)現(xiàn)，心理控制源在服藥依從性中起著重要作用，內控型病人服藥依從性最佳，機遇型病人的服藥依從性較低，一項系統(tǒng)評價[39]結果與上述研究相似。Williams 等[40]調查了美國2 83l例患有2 型糖尿病的退伍軍人，結果顯示心理控制源與病人健康相關結局指標間存在關聯(lián)，內控型不利于病人血糖控制，有勢力的他人型有利于生活質量的提高和低密度脂蛋白的控制，機遇型則不利于病人的心理健康。提示臨床醫(yī)護人員應對糖尿病病人的控制源傾向進行評估，充分了解病人特點，為個性化護理病人提供更多的信息，從而提升護理水平和病人滿意度。

我國糖尿病病人以外控傾向為主，可能與東西方文化差異及我國集體主義文化的影響有關。與國外群體的高獨立性相比，病人更傾向于一種集體關系，表現(xiàn)為對他人的依賴，忽視自身對健康行為的決策作用[22,33]。付文等[41]調查了杭州市某街道1 203例2 型糖尿病病人的心理控制源，與常模比較，內控得分較低，而有勢力的他人型和機遇型得分偏高，病人以外控傾向為主，與韓燕紅等[33]研究結果一致。糖尿病是慢性終身性疾病，一旦發(fā)病不能治愈，且短期內血糖控制效果也不明顯，易導致病人對自己的疾病控制能力產生懷疑，降低其治療信心，因而機遇、有勢力的他人傾向較高。張雪芹等[42]對影響社區(qū)2 型糖尿病病人心理社會因素的調查結果顯示，內控傾向與抑郁、生活質量總分及各維度呈負相關。內控傾向的病人在疾病的防治過程中，認為健康行為結果取決于自己，表現(xiàn)出較好的應對能力，生活質量優(yōu)于外控型病人。但因糖尿病的終身性特點，病人若有較強的內部歸因傾向，將不良結果過多歸結于自身，反而降低其治療信心，易產生無助和失落感。

5 2 型糖尿病自我管理與心理控制源的相關性

國外研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病病人的自我管理總水平或不同維度與其心理控制源存在相關性，內控傾向的病人自我管理總體及各維度執(zhí)行情況較好，但研究結果尚存差異。研究顯示，內控傾向對病人的自我管理水平有促進作用，外控傾向有礙于病人的自我管理[40,43]，內控型病人在面對糖尿病這一不良應激時，往往采用主動的應對方式，相信健康由自己主宰，表現(xiàn)出良好的自我管理水平；而Chlebowy 等[44]認為，內控傾向阻礙病人的自我管理行為，外控傾向能提高病人自我管理行為的依從性，與上述研究結果相反。Klinovszky 等[45]研究發(fā)現(xiàn)，內控和有勢力的他人傾向可作為血糖監(jiān)測依從性的預測因素；而Hummer 等[46]的Meta 分析結果顯示，內控傾向與血糖控制無相關性。Williams 等[40]的研究結果表明，內控型病人往往有較高的內省傾向，若在血糖持續(xù)控制不佳的情況下，病人易過多將不良結局歸咎于自身，不利于血糖控制和疾病轉歸。因此，臨床護士應注意評估和觀察血糖控制較差的內控型病人的情緒狀態(tài)，與病人積極溝通交流，增強其治療信心。Nugent 等[37]調查了2 型糖尿病病人自我管理行為與內部控制源、自我效能、健康價值的關系，雙變量相關結果顯示，自我管理行為與自我效能呈正相關，而與內部控制源和健康價值無相關性，控制源不能單獨影響健康行為，而是通過與自我效能和健康價值間的交互作用影響自我管理能力，與Albargaw等[26]的研究結果相似。護士在增強病人內控傾向的同時，可通過改善影響疾病的其他社會心理因素（如提高自我效能）來提高病人的自我管理水平。

國內報道2 型糖尿病病人自我管理行為與心理控制源的相關性研究較少，且心理控制源對自我管理不同維度影響的結果仍存在一定差異。韓燕紅等[33]調查了181例老年住院糖尿病病人的自我管理及心理控制源情況的結果顯示，心理控制源是影響病人自我管理行為的重要因素，內控型病人在飲食、運動、用藥方面執(zhí)行度較好，但與血糖監(jiān)測、足部護理和吸煙之間無相關性；有勢力的他人型亦對遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和吸煙產生正向影響；機遇型則會阻礙自我管理行為的執(zhí)行。全金玉[22]對402例中老年2 型糖尿病病人自我管理行為的影響因素進行調查，結果表明心理控制源與飲食、運動無顯著相關性；有勢力的他人傾向與血糖監(jiān)測呈正相關；機遇傾向與遵囑服藥呈負相關，該研究與韓燕紅等[33]研究結果存在差異。

國內外研究表明，不同類型的心理控制源對自我管理各維度的影響結果存在差異。總體來看，內控和有勢力的他人傾向對自我管理整體有促進作用，機遇傾向則有礙于自我管理。護士可在臨床工作中，對內控型病人的健康管理行為應予以肯定及強化；有勢力的他人傾向的病人通常期望得到較多的支持和幫助，護士應與其建立良好的護患關系，提供相關知識，并聯(lián)合家屬給予病人鼓勵和支持，提高病人的應對信心；針對機遇型的病人應首先轉變其錯誤觀念，改善認知，加強病人對自身行為的決策作用，形成積極的內在動力。

6 小結及展望

糖尿病是嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題，由于疾病的終身性，病人是治療過程的主要責任者，良好的自我管理對疾病的轉歸和并發(fā)癥的預防起著關鍵作用。雖然糖尿病病人的自我管理模式和內容不斷完善，但自我管理的總體水平仍不容樂觀，疾病的防控管理任重道遠。心理控制源是個體心理狀態(tài)和健康相關行為的重要預測因素，2 型糖尿病病人自我管理與心理控制源的相關性提示臨床護理工作中可將心理控制源作為病人評估的重要內容，依據病人所屬的控制源傾向進行個性化施護，增強病人對疾病的控制感，為糖尿病自我管理提供新思路。我國將心理控制源應用于2 型糖尿病自我管理領域的報道較少，亦缺乏根據二者相關性制定的針對性護理干預。因此，今后的護理研究中應更深入、廣泛地研究二者的相關性，為心理控制源應用于糖尿病自我管理干預提供理論依據。