乳腺癌病人健康心理控制源的研究進展

李芳琳，吳 晗，姜桐桐，史鐵英

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 116011）

健康心理控制源（health locus of control,HLC）[1]是指個體對于自己能多大程度上控制自身健康的信念與態度，其在促進疾病認知與健康行為等方面具有重要作用。乳腺癌（breast cancer,BC）是女性常見的惡性腫瘤，世界衛生組織（WHO）提供數據顯示，乳腺癌占女性癌癥的30%，是導致女性癌癥病人死亡的主要原因[2?3]。乳腺癌診斷、手術等相關治療均會不同程度影響病人的身心狀況，出現疲乏、疼痛、焦慮、抑郁等癥狀，且焦慮、抑郁在診斷后會持續5年以上，嚴重影響其生活質量[4?5]。研究顯示，乳腺癌病人健康心理控制源與個人心理狀況、行為方式、生活質量等緊密相關，是解釋和預測其心理狀態、健康行為的一個重要指標，對乳腺癌病人疾病健康管理有重要意義[6?8]。然而目前國內對乳腺癌病人健康心理控制源的研究處于起步階段，鑒于此就國內外乳腺癌病人健康心理控制源的研究現狀進行綜述，并就如何深入開展乳腺癌病人健康心理控制源研究進行展望，以期為我國乳腺癌病人健康心理控制源的相關研究及臨床護理提供參考。

1 健康心理控制源的內涵與特點

Rotter 等[9]學者基于社會學習理論提出心理控制源（locus of control,LoC）的概念，在心理學研究中受到了極大的關注。心理控制源是指人們對某件事所產生結果的認知歸因方式，主要分為內控性與外控性，如將自己的成功歸因個體的努力、態度等則屬于內控性；若將自己的成功歸因于地位、運氣、機遇等則屬于外控性。健康心理控制源是由Wallston 等[1]在此基礎上提出的概念，是指個體對自己的健康決定因素的一種知覺和因果信念，它強調了個人認為自己的健康受內部或外部因素控制的程度。目前，國外常將健康心理控制源作為一個衡量個體健康信念，并將其作為規劃健康教育計劃的參數。健康心理控制源主要分為健康內部控制、健康權威人士控制及健康機遇控制3 種類型。健康內部控制指的是個體認為自身健康由自己行為決定，可由自己控制；健康權威人士控制是指個體認為自身健康由醫護人員或家庭成員等他人來控制；健康機遇控制是指個體認為自身健康由命運、運氣等外部自我不可駕馭的力量來控制。后兩者屬于健康外部控制，彼此間相對獨立。此外，Wallston 等[10]將宗教信仰作為健康控制維度的獨立外部控制源來評估特殊文化背景下個人健康的信念。由于健康心理控制源構建體的多維性質，個體可以同時具有內部和外部健康心理控制取向。研究顯示，對健康的歸因方式最早通常在兒童時期經受自身或家人患病時形成，并且可能在一段時間內保持相對穩定，屬于個體的一種個性特質，但并非靜態不變，受內外界因素的影響，可通過自身不斷學習或人為干預得到相應改變[11]。健康心理控制源可直接反映個體對健康控制的內在真實感受，作為個體健康控制能力的內心感受與評價，相對于健康客觀控制而言，其在預測身心狀態方面更為準確。

2 乳腺癌病人健康心理控制源的現狀水平

乳腺癌病人健康心理控制源整體傾向于健康內部控制，即個人健康內部控制得分高于健康心理控制源其他類型，他們往往相信自己的健康由自己掌控，但其得分普遍 處于較低水平[12?14]。Iskandarsyah 等[15]研究顯示，120例外科門診乳腺癌女性病人的健康內部控制得分顯著低于健康女性，處于較低水平，且健康權威人士控制、健康機遇控制均高于健康女性，癌癥的不可控性和治療結果的不確定性均可能會減少病人對其疾病的個人內部控制的信念。而Bettencourt 等[16]對來自9所放射診所的224例乳腺癌病人進行相關調查，發現其健康心理控制源處于中等水平。導致這一結果不盡相同的原因可能與癌癥治療階段等不同有關，提示應增加對乳腺癌病人健康心理控制源的縱向調查，了解不同時期乳腺癌病人健康心理控制源的變化趨勢并探討原因及對身心健康是否產生影響。王風琴等[17]研究顯示，乳腺癌病人的健康內部控制得分與常模[18]相比處于較低水平，但缺乏多中心大樣本調查。另外，由于以上研究結果均來自量性研究，缺乏質性探討，未來研究中可以增加乳腺癌病人健康心理控制源質性研究，為明確其健康心理控制源水準，提高健康內部控制信念，改善身心狀態提供數據支持。

3 乳腺癌病人健康心理控制源相關因素研究

3.1 一般人口學因素 乳腺癌病人健康心理控制源受個體年齡、受教育水平、診斷時間、宗教信仰、社會文化背景等因素影響。Tittle 等[19]對462例乳腺癌病人調查發現，年齡越大的女性生長在盲目依從醫療指導的年代，因此更傾向于健康權威人士控制與機遇控制。個人受教育水平越低，其健康心理控制源越傾向于健康權威人士控制與機遇控制[19]。近年來，Iskandarsyah等[15]的研究證實了這一說法，且提出乳腺癌診斷時間與健康心理控制得分呈負相關關系。個人宗教信仰、社會文化背景對健康心理控制源也會產生影響[20?22]。此外，Lindstr?m 等[23]研究顯示，婚姻狀況和經濟水平對其健康心理控制源也會產生影響，相較于已婚女性，離婚女性與喪偶女性更傾向于健康外部控制；個人經濟水平越低，其健康外控性越強，婚姻狀況與經濟條件影響著生活狀態，健康心理控制源是指通過日積月累的日常生活事件影響著個體行為方式與對結果的一種泛化的認知傾向，個體經歷與處理事情的方式上的差異對健康心理控制源也會產生一定程度的影響。

3.2 焦慮及抑郁 乳腺癌病人健康心理控制源與焦慮抑郁的關系不盡相同。Yi 等[6]研究顯示，乳腺癌病人健康內部控制與其抑郁水平呈負相關。Arraras 等[24]研究提示，其健康內部控制可預測抑郁水平。周洪光等[25]發現，乳腺癌病人健康權威人士控制和機遇控制與抑郁呈正相關，與Marks 等[26]研究結果相似。但是Bettencourt 等[16]研究顯示，城鎮地區的乳腺癌病人健康權威人士控制得分越高，其抑郁得分越高，而農村地區乳腺癌病人則相反，提示乳腺癌病人地域不同，其健康心理控制源與抑郁的相關關系不一樣，但本研究樣本量較少，應進一步探討。Iskandarsyah 等[15]的研究顯示，乳腺癌女性病人健康心理控制源與焦慮水平呈正相關關系，而與抑郁沒有顯著關系。Naus 等[27]關于乳腺癌病人健康心理控制源的相關研究中，同樣未發現健康內部控制、健康權威人士控制與抑郁之間存在任何直接關系，但發現焦慮在其兩者間起到調節作用，處于不同焦慮水平的乳腺癌病人的健康內部控制與健康權威人士控制能定向預測其抑郁水平。導致這一研究結果不盡相同的原因可能是與各個研究對象的文化背景、宗教不同有關。目前，國內關于乳腺癌健康心理控制源相關研究還處于起步階段，乳腺癌病人健康心理控制源與其焦慮、抑郁等心理狀態的關系有待進一步探討。

3.3 主觀幸福感 Bettencourt 等[16]研究顯示，對于居住在農村的乳腺癌病人而言，健康權威人士控制對其幸福感水平有促進作用，健康機遇控制源對其幸福感水平沒有影響，而對于城鎮乳腺癌病人，其健康外部控制對幸福感水平不利。Pinquart 等[28]對各類癌癥病人健康內部控制與其主觀幸福感縱向調查研究中，發現在基線調查時兩者間呈正相關，但隨著時間的變化，其健康內部控制對主觀幸福感并沒有產生影響，不過此項研究中只分析了健康內部控制對主觀幸福感是否產生影響，沒有分析健康心理控制源其他類型與主觀幸福感間的具體關系，值得進一步深入研究，以豐富乳腺癌病人健康心理控制源的積極心理相關縱向研究，為深入乳腺癌心理干預性研究提供理論框架。

3.4 健康促進行為 乳腺癌病人健康心理控制源與其預防、自檢、功能鍛煉等健康促進行為密切相關。Smiley 等[29]對乳腺癌病人健康心理控制源相關調查顯示，乳腺癌病人的疾病預防意識與健康心理控制源各個類型均有相關性，越傾向健康內部控制的病人越相信他們自己可以通過自身健康促進行為來預防乳腺癌，其在Yi 等[6,30]研究中也有所體現。Hallal 等[8]旨在調查乳房自我檢查行為與健康心理控制源之間關系的研究中，發現健康內部控制性越強的病人，乳房自我檢查行為越積極，由此可見，臨床工作者應積極評估乳腺癌病人健康心理控制源的傾向性，了解其乳房自檢的心理?行為狀況并進行宣教，以提高其自檢的積極性，達到乳腺癌早期發現，早期治療的目的。楊成等[31]對乳腺癌術后2 個月的病人進行健康心理控制源與功能鍛煉依從性間的關系研究結果顯示，病人術后功能鍛煉依從性與健康內部控制、健康權威人士控制呈正相關關系，與健康機遇控制呈負相關關系。提示醫護人員可根據病人健康心理控制源類型，判定其術后功能鍛煉的依從性，有針對性地加強對病人的指導和干預，讓病人了解乳腺癌術后鍛煉的意義和重要性，從而提高功能鍛煉依從性。

4 乳腺癌病人健康心理控制源相關干預研究

乳腺癌手術治療、放療、化療、內分泌治療、靶向治療的副反應及復發恐懼等生活事件與心理壓力均可能影響病人對自身健康的控制知覺。因此，深入干預性研究使病人恢復對生活、疾病的控制，以達到最佳身心適應有著重要意義。Pelekasis 等[32]將61例乳腺癌化療期病人隨機分為干預組與對照組，為干預組制定一項為期8 周的壓力管理與健康促進的干預方案，將腹式呼吸、漸進性肌肉放松訓練、認知行為療法、飲食療法、指導想象等減壓方法有效結合進行干預，病人可以根據其意愿選擇干預方法，在除改善病人壓力水平外，顯著提高了其健康內部控制，降低了其機遇控制，對健康權威人士控制的改善沒有統計學意義。這項研究將幾種干預方法融合成一套干預方法，有效避免由于單一、重復、機械的干預方式造成病人依從性差的問題，其臨床適用性及可接受性較強，以促進全面改善病人身心狀況，但該項研究干預時間較短，缺乏后續隨訪，應進一步探討其長期干預效果。王風琴等[17]的一項隨機對照試驗對45例術后乳腺癌病人進行3 周健康宣教、腹式呼吸訓練與漸進性肌肉放松訓練的綜合干預，與對照組相比，在改善病人健康權威人士控制與機遇控制維度上有顯著效果，但在健康內部控制維度上的改變無統計學意義，這可能與干預時間較短有關。該項研究針對的是乳腺癌術后3 周內的病人，干預方案的實施及監測方法的制定較為籠統，缺乏有效質量控制，需要增加大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步探討其干預效果。此外，在其他研究人群中Moshki 等[33?34]采用認知療法對其健康心理控制源進行干預并取得相應成效，提示后續研究可以根據乳腺癌病人疾病特點，制定乳腺癌病人健康心理控制源的認知療法并評估其應用效果。目前，乳腺癌病人健康心理控制源的干預研究較少，處于探索階段，尚缺乏制訂干預措施的理論依據及機制的探討，且干預效果缺乏客觀指標的評價，其后續研究有待加強。

5 小結與展望

乳腺癌病人健康心理控制源可在一定程度上改善病人焦慮、抑郁，增加其幸福感水平，促進健康行為，提高生活質量。現針對上述研究中存在的問題，為后續乳腺癌病人健康心理控制源相關研究的開展提出以下幾點建議。第一，擴大樣本量，在加強健康心理控制源橫斷面調查的基礎上，結合質性研究方法，從主觀、客觀角度深入縱向調查，以探究乳腺癌病人不同時期的健康心理控制源水平及其動態變化情況，從不同時期分析乳腺癌病人健康心理控制源的主要影響因素，以期全面掌握乳腺癌病人健康心理控制源水平。第二，多角度探索乳腺癌病人健康心理控制源干預方案的研究，如認知角度、健康行為角度、認知行為相結合角度；增加后續干預效果的追蹤調查，以評定干預方案是否會產生遠期效果，尋求最佳干預方案；增加干預方案的理論框架或理論依據的探討，為制定科學、有效、詳細、明確的干預方案提供思路。乳腺癌病人健康心理控制源的干預模式的探索任重道遠，提示應多途徑、多環節幫助病人樹立健康控制信念，發掘控制疾病的內部潛能，增強健康管理行為，以期最大限度地減輕乳腺癌治療與康復階段對個人日常生活和社會心理的影響。