外固定架與健側小腿皮瓣修復創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損的效果

張厚敏，霍華春，張開一，潘磊

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院 骨創傷顯微外科，河南 信陽 464000)

小腿及足部皮膚組織較薄，皮下脂肪含量少且較為疏松，肌腱結構較多且多位于淺表處，發生創傷時皮膚極易脫套形成后續性壞死，進而使肌腱等軟組織出現裸露或缺損[1]。既往臨床多在外固定架的基礎上采用游離皮瓣修復創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損。外固定架可通過“張力-應力”法則有效糾正創傷后骨骼畸形，同時可作為支撐使患足懸空，以免皮瓣受壓，為皮瓣修復及創口愈合提供有利條件[2]。但游離皮瓣修復后患肢易產生感覺缺失，恢復不理想。隨著醫療技術水平的不斷提升，外固定架聯合帶蒂皮瓣修復已逐漸成為臨床治療創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損患者的主要方式。本研究探討外固定架與健側小腿皮瓣修復創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。選取2013年4月至2019年4月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院收治的128例創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損患者。根據皮瓣修復方式將患者分為A組(72例)和B組(56例)。A組：男41例，女31例；年齡21～64歲，平均(42.11±9.54)歲；缺損面積92～176 cm2，平均(137.81±19.05)cm2；受傷至治療時間4～21 h，平均(11.36±3.64)h；交通意外41例，重物砸傷16例，其他15例。B組：男32例，女24例；年齡22～62歲，平均(41.05±9.38)歲；缺損面積98～180 cm2，平均(141.50±19.17)cm2；受傷至治療時間4～20 h，平均(11.71±3.68)h；交通意外32例，重物砸傷13例，其他11例。兩組性別、年齡、缺損面積、受傷至治療時間、創傷原因比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標準納入標準：(1)存在外傷史；(2)行外固定架與健側小腿皮瓣修復治療。排除標準：(1)重要器官功能異常；(2)凝血功能障礙；(3)其他原因引起的皮膚軟組織缺損；(4)健側小腿無法提供有效修復皮瓣；(5)精神類疾病；(6)惡性腫瘤；(7)無法配合完成術后隨訪。

1.3 修復方法

1.3.1A組 常規清理創面，清除失活軟組織及不健康肉芽組織，修正創面邊緣，取創口分泌物行微生物培養及藥敏試驗，根據感染情況行術前抗感染治療。對嚴重感染的患者行負壓吸引。待創面清潔、細菌培養結果呈陰性時實施手術。對A組患者采用外固定架與健側小腿腓腸神經營養血管皮瓣修復，具體如下。剪取與患者缺損面相同的紙樣作為參考，以腘窩中點至外踝內側緣連線為軸心線，切開健側小腿皮瓣上緣及兩側，深度直至深筋膜下，蒂內包括腓動脈皮穿支，腓腸神經、小隱靜脈深淺筋膜，將切開的皮瓣移位至患側小腿缺損面，進行直接縫合后加壓包扎。皮瓣修復后裝入外固定支架，注意避開皮瓣修復區。密切關注患者皮瓣狀態及創口情況。囑患者抬高患肢，避免受涼。根據創口情況規范換藥并使用抗生素預防感染。術后對患者進行6個月跟蹤隨訪，觀察其恢復情況。

1.3.2B組 術前處理同A組。對B組患者采用外固定架與健側小腿內側皮瓣修復：切開健側小腿內側皮瓣，深度直至深筋膜下，將切開皮瓣覆蓋于患者患側小腿缺損面，進行直接縫合后加壓包扎；外固定架安裝方式同A組。術后處理同A組。

1.4 觀察指標(1)修復優良率：術后6個月隨訪結果顯示皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合，皮瓣外形正常，無腫脹現象為優；皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合，皮瓣外形正常，有輕微腫脹現象為良；未達到上述標準或皮瓣部分壞死，經換藥處理后切口Ⅱ期愈合為差。修復優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)術后并發癥。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。修復優良情況及術后并發癥以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 修復優良率A組出現優38例，良31例，差3例；B組出現優27例，良25例，差4例。B組修復優良率[92.86%(52/56)]與A組[95.83%(69/72)]比較，差異無統計學意義(χ2=0.118，P=0.732>0.05)。

2.2 術后并發癥A組出現血腫1例，動靜脈危象2例，感染1例；B組出現血腫2例，感染1例。B組術后并發癥發生率[5.36%(3/56)]與A組[5.56%(4/72)]比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損屬于嚴重外傷，若不及時實施有效治療則易引發組織壞死、慢性感染等，嚴重時還需行截肢手術。健側小腿部位皮膚可為創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損患者提供良好的皮瓣，皮瓣成活率高，修復時無需進行血管吻合，手術操作簡便，難度較低[3]。配合外固定架可促進肢體恢復正常形態，提高肢體功能，同時有效避免內固定刺激引起的異物反應，避免繼發性感染。本研究結果顯示，兩組修復優良率、術后并發癥發生率分別比較無明顯差異。這表明采用外固定架與小腿皮瓣修復創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損的臨床效果顯著。腓腸神經營養血管皮瓣血供可靠，供區相對封閉且含有較多的神經組織，肌皮瓣感覺功能較好，適用于小腿中上段軟組織缺損的治療[4]。小腿內側皮瓣為島狀皮瓣，以脛后動脈為血供，皮瓣面積大，利于實施順行、逆行轉移，適合修復小腿任何部位的創面，但需損傷1條血管，應謹慎操作。實施外固定架與小腿皮瓣修復創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損時，應根據患者缺損具體部位、深度、面積、血管條件等合理選擇并設計皮瓣進行修復，保證手術效果。

總之，采用外固定架與小腿皮瓣修復創傷后小腿及足部皮膚軟組織缺損的臨床效果顯著，使用腓腸神經營養血管皮瓣、小腿內側皮瓣均可達到良好的修復效果且并發癥少，是理想的治療方案。