不同分流方案聯(lián)合顱骨修補治療顱腦損傷減壓術后交通性腦積水療效比較

蔣銘，張志國，李博，李軍

作者單位：重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院神經外科，重慶405400

去骨瓣減壓術是顱腦損傷繼發(fā)顱內壓異常增高主要治療方案之一，可快速有效降低顱內壓和改善臨床預后［1］；但大量臨床報道顯示［2-3］，病人在術后1～6個月較易發(fā)生腦積水，且50%以上為交通性腦積水；目前對于此類病人顱多行分流+顱骨修補術治療［4］，但對于同期還是分期完成兩種術式醫(yī)學界尚存在較大爭議，相關臨床診療指南亦無明確推薦［4］。本研究旨在探討分期/同期分流聯(lián)合顱骨修補方案對顱腦損傷減壓術后交通性腦積水病人療效及安全性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院2015年6月至2017年3月收治顱腦損傷減壓術后交通性腦積水病人共104例；納入標準：（1）符合交通性腦積水診斷標準［5］；（2）腦積水發(fā)生于術后3～6個月；（3）側腦室明顯擴張；（4）腦室/頭頂間徑比值≥0.26；（5）年齡范圍為18～65歲；（6）病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：（1）其他原因導致腦室擴大；（2）顱骨缺損直徑≤3 cm；（3）急性腦積水；（4）凝血障礙；（5）重要臟器功能障礙；（6）妊娠哺乳期女性；（7）臨床資料不全。其中A組（52例）采用分期分流聯(lián)合顱骨修補方案治療，男性35例，女性17例，年齡為（35.70±6.44）歲，顱骨缺損面積為（202.81±19.62）cm2，其中行下腔-腹腔分流術（VPS）分流術30例，行腰蛛網膜下腔-腹腔分流術（LPS）22例；B組（52例）采用同期分流聯(lián)合顱骨修補方案治療，B組中男性37例，女性15例，年齡為（35.79±6.47）歲，顱骨缺損面積為（200.15±19.18）cm2，其中行VPS術33例，行LPS術19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 A組行分期分流聯(lián)合顱骨修補方案治療，即首先采用LPS術/VPS術，4周后再采用顱骨修補術；LPS分流術中腰椎穿刺后于穿刺點作長5 cm延長切口，穿刺成功后拔出針頭，沿穿刺針套將分流管置入（約10～12 cm），再進針5 cm后將穿刺針拔出，于穿刺平面上髂棘前內側切開5 cm，導入腰穿分流管；再于腹直肌旁作長度5 cm切口，置入腹腔端分流管（約20 cm）后連接腹腔和髂棘處切口；VPS分流術中依次行側腦室及腦室穿刺，置管保證腹腔端達腹腔內20～30 cm，分流泵置于枕部；B組則采用同期分流聯(lián)合顱骨修補方案治療，即先行腦積水LPS或VPS分流術，待腦脊液引流完、顱內壓降低及腦組織回縮滿意后行鈦網顱骨修補術。

1.3 觀察指標 （1）格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）指標包括睜眼、語言及活動，正常分值為15分，分值越低提示昏迷程度越重［6］；（2）格拉斯哥預后評分（GOS評分）越高提示遠期預后越佳，分值1～5分，分為死亡、植物生存、重度殘疾、中度殘疾及良好［6］；（3）記錄術后感染、血腫、引流管堵塞、分流不足或過度及癲癇發(fā)生情況。（4）療效判定標準［6］：顯效，癥狀明顯緩解或消失，顱內壓下降，且腦室縮小；有效，癥狀有所緩解，顱內壓下降，但腦室未見縮小；無效，臨床癥狀未見緩解或加重，顱內壓未下降或升高，同時腦室未見縮小或擴大。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0軟件；統(tǒng)計學方法采用t檢驗或χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 A組中顯效30例，有效7例，無效15例，總有效率為71.15%；B組中顯效39例，有效8例，無效5例，總有效率為90.38%；B組近期治療總有效率顯著高于A組（χ2＝6.19，P＝0.01）。

2.2 兩組手術前后GCS評分和GOS評分比較 B組術后6個月GCS評分和GOS評分均顯著優(yōu)于A組、術前（P＜0.05），見表1。

表1 不同分流方案聯(lián)合顱骨修補治療顱腦損傷減壓術后交通性腦積水104例手術前后格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）和格拉斯哥預后評分（GOS評分）比較/（分，s）

表1 不同分流方案聯(lián)合顱骨修補治療顱腦損傷減壓術后交通性腦積水104例手術前后格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）和格拉斯哥預后評分（GOS評分）比較/（分，s）

注：與術前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05），見表2。

表2 不同分流方案聯(lián)合顱骨修補治療顱腦損傷減壓術后交通性腦積水104例術后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.4 不同術式療效和術后并發(fā)生發(fā)生率比較 VPS術和LPS術治療顱腦損傷減壓術后交通性腦積水療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但LPS術術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于VPS術（P＜0.05），見表3。

表3 不同分流方案聯(lián)合顱骨修補治療顱腦損傷減壓術后交通性腦積水104例不同術式療效和術后并發(fā)癥比較

3 討論

顱腦損傷顱內多存在大量血腫，臨床推薦早期行開顱去骨瓣減壓術治療，以有效消除占位、降低異常增高顱內壓；但病人術后較易發(fā)生創(chuàng)傷后腦積水，總體發(fā)生率自10%～50%不等，且呈逐年增高趨勢［7］。對于顱腦損傷減壓術后腦積水發(fā)生機制尚未完全闡明，大部分學者認為減壓術導致蛛網膜顆粒損傷及氣壓所致腦脊液吸收循環(huán)障礙密切相關［8］。

以往顱腦損傷減壓術后腦積水治療采用內科保守療法，如抑制腦脊液分泌、滲透性脫水、利尿、腦室外或腰池引流術等僅能在一定程度上緩解臨床癥狀，難以從根本上消除病因［9］；而顯微內鏡下第三腦室造瘺術被證實是腦室內非交通性腦積水治療首選方案，但對于交通性腦積水療效尚存在爭議［10］。近年來臨床報道證實［11］，顱腦損傷減壓術后腦積水病人能夠通過分流聯(lián)合顱骨修補方案獲得明顯預后改善；該術式能夠有效促進大腦正常解剖形態(tài)和顱內壓恢復，加快顱腦損傷后生理功能改善，延緩神經系統(tǒng)功能進一步損傷，從而達到更佳降低致死致殘率效果；但目前針對顱腦損傷減壓術后腦積水病人分流術和顱骨修補術是否應同期完成仍無明確定論。

國外部分學者認為［12］，顱腦損傷減壓術后腦積水病人應在術后3～6個月后完成顱骨修補或成形，如早期完成手術因硬腦膜或纖維結締組織完整及致密性不佳，故皮下積液或感染發(fā)生風險較高；另一項臨床研究顯示［13］，去骨瓣減壓術后3個月是中樞神經系統(tǒng)功能恢復關鍵階段，故應盡早完成顱骨成形或修補術。本次研究結果中B組近期治療總有效率顯著高于A組（P＜0.05）；B組術后6個月GCS評分和GOS評分均顯著優(yōu)于A組、術前（P＜0.05），證實同期手術用于顱腦損傷減壓術后腦積水病人治療在控制病情進展和改善遠期預后方面具有優(yōu)勢。已有研究顯示［14］，同期手術時病人首先接受LPS或VPS分流，保證膨出腦組織回落至骨窗平面下，進而促進顱腔原有形態(tài)恢復，從而為顱內壓及腦部生理功能恢復奠定基礎；同時同期手術還能夠最大限度實現(xiàn)腦脊液引流，避免直接壓迫腦組織，以獲得滿意手術側減壓效果，提高腦部血流灌注量；此外同期手術下硬膜組織還能夠與修補所用鈦網緊密貼合，從而避免包括皮下積液在內多種并發(fā)癥發(fā)生。而B組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05），則表明顱腦損傷減壓術后腦積水病人行分期手術治療更有助于預防多種并發(fā)癥發(fā)生，安全性更值得認可，與以往報道結果相符［15］，這與早期手術治療后腦組織屏障完整性欠缺密切相關。此外VPS術和LPS術治療顱腦損傷減壓術后交通性腦積水療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但LPS術術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于VPS術（P＜0.05），符合國外學者既往報道結果［16］，筆者認為這與LPS術無須穿刺腦組織、手術時間短及降低分流阻塞有關，故在無明顯手術禁忌證時應首選LPS術。但在LPS應用過程中首先需嚴格把握手術適應證，其次術后需根據(jù)顱內壓緩慢、分級調壓。

綜上所述，同期分流+顱骨修補方案治療顱腦損傷減壓術后交通性腦積水能夠顯著緩解相關臨床癥狀，促進顱內壓水平降低和腦室縮小，降低傷殘等級，但分期手術則有助于預防術后并發(fā)癥發(fā)生，同時采用LPS術更有助于提高手術安全性。