早期促醒康復(fù)干預(yù)對重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒臨床預(yù)后的影響

蘇慧霞，陳艷，楊欣

作者單位：榆林市兒童醫(yī)院，a兒內(nèi)二科，b重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 榆林719000

病毒性腦炎是因病毒感染而損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腦實質(zhì)導(dǎo)致的一類臨床綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征及腦水腫等［1］；該病好發(fā)于兒童，其中重癥病毒性腦炎病情進(jìn)展迅速，致死致殘率較高，超過30%出現(xiàn)后遺神經(jīng)系統(tǒng)病變，給家庭及社會帶來極大負(fù)擔(dān)［2］。近年來醫(yī)學(xué)界對于重癥病毒性腦炎病兒研究逐漸深入，越來越多學(xué)者報道顯示［3-4］，積極有效康復(fù)干預(yù)對于改善該病病兒預(yù)后具有重要作用，但對于康復(fù)干預(yù)時機(jī)及合并植物狀態(tài)病兒研究仍相對較少。本文旨在探討早期促醒康復(fù)干預(yù)對重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒臨床預(yù)后的影響，為進(jìn)一步改善康復(fù)治療效果積累更多臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省榆林市兒童醫(yī)院2014年8月至2017年12月收治重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒共127例，其中生命體征穩(wěn)定出院但機(jī)體功能4周內(nèi)未完全恢復(fù)、后再行促醒康復(fù)干預(yù)病兒71例設(shè)為對照組，生命體征穩(wěn)定后直接行促醒康復(fù)干預(yù)病兒56例設(shè)為觀察組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合重癥病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②腦脊液病毒檢查確診病毒感染；③處于植物狀態(tài)：出現(xiàn)深昏迷，喪失意識活動，但自主呼吸運動和心跳正常［6］；④年齡范圍為3～16歲；⑤病兒近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類型腦膜炎；②先天性腦部疾病；③腦外傷；④全身嚴(yán)重感染；⑤免疫系統(tǒng)疾病；⑥臨床資料不全者。

計算機(jī)教學(xué)中多媒體電子教室教學(xué)軟件應(yīng)用尤為重要，對于學(xué)生更好的了解計算機(jī)知識學(xué)習(xí)概念具有一定的實際幫助，同時使學(xué)生計算機(jī)知識教學(xué)更為有效，提高學(xué)生總體知識學(xué)習(xí)效益。計算機(jī)教學(xué)的多媒體電子教室軟件應(yīng)用主體應(yīng)用知識涵蓋內(nèi)容更為廣泛，使學(xué)生計算機(jī)知識體系結(jié)構(gòu)更為完善，幫助學(xué)生實現(xiàn)對計算機(jī)知識的合理化應(yīng)用，提高學(xué)生計算機(jī)知識的實際操作能力，通過多媒體電子教室的軟件應(yīng)用，使教師的計算機(jī)知識教學(xué)不僅停留在理論知識方面，在綜合實踐方面也能夠有效的發(fā)揮出良好的教學(xué)效益

2.4 兩組隨訪GFMF評分和韋氏評分比較 觀察組GFMF評分和韋氏評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組治療前后植物狀態(tài)評分、腦電圖評分及腦干誘發(fā)電位評分比較 觀察組治療后植物狀態(tài)評分、腦電圖評分及腦干誘發(fā)電位評分均顯著高于對照組、治療前（P＜0.05），見表3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件選擇SPSS 22.0，其中計量資料采用t檢驗，以s表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以例（%）表示；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。

2.2 兩組治療前后植物狀態(tài)分級比較 觀察組治療后植物狀態(tài)分級顯著優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05），見表2。

病毒性腦炎好發(fā)于10歲以下兒童，病毒侵襲腦組織后引起腦實質(zhì)急性炎癥損傷，導(dǎo)致神經(jīng)元突觸間遞質(zhì)傳遞功能障礙，加重血管性缺血缺氧狀態(tài)，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死及脫失，最終引起腦實質(zhì)損傷，而神經(jīng)病變遺留亦給病兒正常生長發(fā)育帶來極大影響［7］；其中合并植物狀態(tài)病兒臨床預(yù)后更差，致殘率超過50%［8］。如何有效改善重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒認(rèn)知功能、促進(jìn)肢體活動及智力水平恢復(fù)越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.積壓物資責(zé)任劃分不明確。一直以來物資積壓的主體由物資供應(yīng)部門負(fù)責(zé)，計劃提報部門、審核部門、設(shè)計部門等都不承擔(dān)積壓的責(zé)任，而物資積壓的源頭卻是來自于這些部門，因為積壓考核與計劃提報脫鉤使得計劃申報不準(zhǔn)確得不到約束，導(dǎo)致需求計劃提報隨意性較大。供應(yīng)部門為了防止及處理積壓采取過很多的手段和方法，如制定最低儲備定額、廠家回購、利庫代用、ABC庫存管理，有一定的效果，但無法從根本上減少物資的積壓。而且大部分方法都是事后處理，工作的重點放在了處理積壓上，年年處理年年增加，無法從根本上解決積壓的形成。

1.3 觀察指標(biāo) 由2名中級及以上職稱臨床醫(yī)師進(jìn)行觀察指標(biāo)評價，對于出現(xiàn)不一致時行再評估達(dá)成一致結(jié)果：①植物狀態(tài)評分量表指標(biāo)包括肢體活動、眼球活動、指令執(zhí)行、進(jìn)食、情感反應(yīng)及言語，每項分值0～3分，其中0～3分判定為重度，4～10分判定為中度，11分以上判定為輕度［6］；②腦電圖評分參考Young標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ級為5分，V級和VⅠ級均為1分［6］；③腦干誘發(fā)電位評分參考Greenberg標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ級為3分，Ⅱ級為2分，Ⅲ級為1分，Ⅳ級為0分［6］；④粗大運動功能評價采用粗大運動評定（GFMF）量表，包括5個領(lǐng)域88條目，每項分值0-3分，最后得分分別除以每項總分，再將5項評分之和除以5得到平均分［6］；⑤智力水平評價采用韋氏評分，包括2歲6個月至6歲和6～16歲兩個量表，分值越高提示智力水平越佳［6］。

1.2 方法 促醒康復(fù)方案均由同一組臨床醫(yī)師完成，具體包括：①早期行體位正確擺放，使肢體處于放松狀態(tài)，并誘發(fā)病兒主動運動；待清醒后通過Bobath療法和懸吊訓(xùn)練技術(shù)糾正異常運動姿勢，刺激正確運動認(rèn)知形成，30 分/次，2次/天，4周為1療程，連用3個療程；②針對肢體活動障礙指導(dǎo)進(jìn)行手眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，如串珠、擺放積木、穿脫衣服及飲水等，4周為1個療程，連用3個療程；③理低頻脈沖電刺激或中頻脈沖電刺激；④音樂療法、言語認(rèn)知訓(xùn)練及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，4周為1療程，連用3個療程。

表4 兩組重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒127例隨訪粗大運動評定（GFMF）量表評分和韋氏評分比較/（分，s）

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3 討論

在工作面布置長度為2N的探測測線，其中U′(ri,tj)為合成孔徑處理后i測點探測的合成信號值，M為起始探測點，M+2N為終止探測測點，ri為i點到M+N測點的距離，l為單一測點重復(fù)探測次數(shù)，Wi,k為相關(guān)系數(shù)，U(ri,tj)為ri探測測點第j次測量時的波場值，τij為權(quán)系數(shù)Wi,k取極值時的時移量。

表3 兩組重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒127例治療前后植物狀態(tài)評分、腦電圖評分及腦干誘發(fā)電位評分比較/（分，s）

表3 兩組重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒127例治療前后植物狀態(tài)評分、腦電圖評分及腦干誘發(fā)電位評分比較/（分，s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

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多項臨床研究顯示［9-10］，康復(fù)干預(yù)用于重癥病毒性腦炎病兒治療盡管可在一定程度上促進(jìn)意識恢復(fù)，而在遠(yuǎn)期肢體活動功能和智力水平改善方面效果欠佳，且合并植物狀態(tài)者表現(xiàn)更為明顯［9-10］；但以上報道干預(yù)多在出院后3～6周進(jìn)行，基于這一現(xiàn)象，部分研究者提出在病兒生命體征穩(wěn)定后立即給予積極有效康復(fù)干預(yù)以進(jìn)一步提高臨床療效［11］。本次研究結(jié)果中，觀察組治療后植物狀態(tài)分級顯著優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05）；觀察組治療后植物狀態(tài)評分、腦電圖評分及腦干誘發(fā)電位評分均顯著高于對照組、治療前（P＜0.05），提示早期促醒康復(fù)干預(yù)應(yīng)用更有助于提高重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒意識狀態(tài)改善效果、糾正腦電圖和腦干誘發(fā)電位異常。腦電圖是公認(rèn)反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)重要指標(biāo)之一，同時還可間接顯示意識、認(rèn)知等多種功能恢復(fù)效果，具有無創(chuàng)、操作簡便及經(jīng)濟(jì)性佳等優(yōu)勢［12］。相關(guān)臨床報道提示重癥病毒性腦炎病兒腦電圖異常率多在90%以上，而合并植物狀態(tài)者這一比例接近100%，且異常程度更為明顯［13］。而腦干誘發(fā)電位則被廣泛用于評價腦干功能狀態(tài)，通過對V波及其他波型改變情況進(jìn)行觀察可靈敏顯示認(rèn)知功能狀態(tài)，反映腦干病變所誘發(fā)神經(jīng)電生理異常，從而為評價病變嚴(yán)重程度及定位提供更多依據(jù)［14-15］。筆者觀察到本研究入組病兒腦電圖異常程度較以往報道更低，這可能與病兒均接受內(nèi)科急救治療、生命體征相對穩(wěn)定且仍處于意識障礙狀態(tài)有關(guān)。

人工智能人才培養(yǎng)要重視應(yīng)用驅(qū)動。當(dāng)今人工智能已經(jīng)滲透于各行各業(yè)，正不斷提高實體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的質(zhì)量和效益。在人才培養(yǎng)過程中要特別重視以應(yīng)用為導(dǎo)向，在豐富場景下推動人工智能人才的成長。

本研究結(jié)果中，觀察組隨訪GFMF評分和韋氏評分均顯著高于對照組（P＜0.05），證實除能夠增加重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒近期臨床獲益外，早期促醒康復(fù)干預(yù)在提高遠(yuǎn)期肢體活動功能和智力水平恢復(fù)效果亦具有優(yōu)勢；故對于急性期后且生命指征穩(wěn)定重癥病毒性腦炎病兒應(yīng)盡早開始康復(fù)治療以改善臨床預(yù)后。同時筆者觀察到兩組病兒在操作及簡單指令完成方面改善效果接近，而觀察組病兒在言語改善方面較對照組更具優(yōu)勢，表現(xiàn)在注意力欠集中，視覺理解、空間識別、邏輯思維、文字組織及復(fù)雜言語表達(dá)等方面能力較差，進(jìn)一步說明及時給予康復(fù)干預(yù)可通過加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)、保護(hù)認(rèn)知功能等改善臨床預(yù)后，與既往學(xué)者報道相符［16-17］。

綜上所述，早期促醒康復(fù)干預(yù)用于重癥病毒性腦炎伴植物狀態(tài)病兒可有效改善意識狀態(tài)，提高肢體活動功能，并有助于促進(jìn)認(rèn)知水平恢復(fù)。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對照研究證實。