腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療腹股溝復發疝30例效果分析

張偉斌

河南鄭州市第七人民醫院普外科 鄭州 450000

腹股溝疝是普外科臨床的常見病之一。開放無張力疝修補術(OTFH)和多種術式的腹腔鏡疝修補術是目前臨床兩類最常用的術式[1]。但無論何種手術方式，術后均存在一定的復發率，目前手術仍是治療腹股溝復發疝唯一有效的方法[2]。由于復發后腹股溝區缺損面積增大及補片、疝囊、精索血管互相粘連和解剖層次不清等，導致手術難度增加以及復發風險更高。為此，本研究回顧性分析我科收治的30例腹股溝復發疝患者的臨床資料，以探討腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(TAPP)治療腹股溝復發疝的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017-12—2019-06間在我科接受TAPP治療的30例腹股溝復發疝患者的臨床資料。均依據病史、臨床表現、超聲檢查明確診斷。均為單側和首次復發的男性患者。復發至此次入院時間為6個月～9 a，平均3.8 a。年齡34～69歲，平均48.87歲。斜疝28例，直疝2例。20例為Shouldice法術后復發，10例為OTFH術后復發(7例為Lichtenstein術、3例為Rutkow術)。

1.2手術方法[3-5]氣管插管全麻，取頭低足高15度仰臥位。常規建立氣腹，腹壓維持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡。臍水平患側腹直肌外側緣、臍下2 cm對側腹直肌外側緣水平分別作0.5 cm切口置入5 mm Trocar和手術器械。內環口上方臍內側韌帶至髂前上棘切開腹膜，小心分離腹膜前間隙，內至恥骨聯合，外至腰大肌、恥骨聯合，上至腹壁下動脈，下至髂恥束、精索或圓韌帶，游離疝囊，對大的或粘連嚴重的疝囊可橫斷。對OTFH術后復發者去除移位、卷曲的補片。回納疝囊，使精索腹壁化。置入補片完全覆蓋整個恥骨肌孔區，采用螺旋釘進行固定。檢查確認止血徹底后，應用3-0 Prolene縫線連續縫合關閉腹膜切緣。吸凈殘余CO2，退鏡。術區放置沙袋壓迫 12～24 h。常規抗生素預防感染1～2 d。

2 結果

30例患者均成功完成TAPP。手術時間(48.20±6.40)min，術后下床活動時間(16.16±3.18)h，住院時間(5.70±2.10) d。術后出現尿潴留2例，陰囊血清腫1例，未發生切口感染、異物反應、頑固性疼痛等并發癥。術后隨訪6～24個月，無復發病例。

3 討論

在治療腹股溝復發疝術式的科學選擇是有效降低再次復發風險及避免再次修補手術的關鍵。因此，選擇與前次手術不同的路徑和層次這一原則已在臨床達成共識[6]。TAPP和腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal,TEP)是臨床治療腹股溝復發疝常用的兩種術式。與前入路的OTFH手術比較，后入路腹腔鏡手術能有效避免經過瘢痕、粘連、層次紊亂、結構不清的原手術切口，將補片植入，有利于全面覆蓋腹壁缺損區域及肌恥骨孔，從而達到良好修補效果的目的[7]。其中TEP手術不進入腹腔，完全在腹膜外間隙操作，具有避免腹腔內操作易出現腸管損傷、腸粘連等并發癥風險，創傷更小和康復更快等優勢。但由于腹股溝復發疝的疝環口周圍、腹膜前間隙、恥骨后膀胱前間隙粘連、瘢痕組織形成等及補片的移位、卷曲，極大增加了游離、建立腹膜前間隙的難度。加之手術操作空間小，對術者的技術水平要求更高。而TAPP雖需切開腹膜進入腹腔施術，腸道損傷等潛在的并發癥風險高，但其視野清晰、手術空間大，可觀察對側有無隱匿疝、粘連程度，有利于手術松解粘連及修補腹膜破損等優勢[8]。此外，TAPP不需建立較大的腹膜前間隙，手術方法容易掌握，更利于在基層醫院推廣。

近年來，我們采用TAPP治療腹股溝復發疝，術中可準確觀察到復發的部位、原因，以及前次OTFH手術放置補片的形態和位置；同時亦可全面檢查恥骨肌孔，在去除移位、卷曲的補片后，重新在腹膜前放置完整的補片。術后經6～24個月隨訪，近期效果滿意。

腹腔鏡復發疝修補術對醫院的設備、術者的經驗與技術，以及團隊間相互配合均有較高要求，學習曲線較長。故手術團隊成員術前應充分了解患者的全身和局部情況，依據自身的經驗和水平，嚴格把握手術指征，個體化選擇術式；手術程序和質量控制均應嚴格遵循指南的要求實施[9]。規范進行腹膜前間隙的分離和疝囊處理、精索腹壁化等操作技術；剝離疝囊時注意加強對輸精管及髂恥束間的三角形區域保護，以免減少出血、積液或術后慢性疼痛等并發癥發生風險。并使用足以完整覆蓋肌恥骨孔的合適補片,以防術后復發。

總體而言，腹腔鏡TAPP治療腹股溝復發疝，創傷小、并發癥少，術后恢復快、復發率低。但優于本研究樣本量較小且未進行分組長期隨訪研究，故其確切的遠期效果需多中心大樣本量的進一步研究證實。