跟骨關節內移位骨折手術螺釘并發癥的防范探討

王鵬

在足部骨折中，跟骨骨折是其常見的一類骨折，約占足部骨折的80%左右。而在跟骨骨折中，又以關節內骨折比較常見，而且有研究指出，跟骨關節內骨折患者大多伴有不同程度的骨折移位［1，2］。對于跟骨關節內移位骨折，以往臨床大多選擇內科保守治療，但是治療效果不是特別理想［3，4］。隨著近幾年我國醫療技術的不斷發展，外科手術技能得到顯著提高，跟骨關節內移位骨折手術治療效果也得到了顯著的提高［4，5］。但是也有較多學者指出，雖然手術可作為治療跟骨關節內移位骨折的一個有效治療手段，且療效相對理想，但是患者術后可能會發生的切口皮瓣壞死、跟骨疼痛以及感染等并發癥也不容忽視［6，7］。螺釘并發癥也是跟骨關節內移位骨術后可能會發生的并發癥，但是目前臨床對于術后螺釘并發癥這方面的研究卻相對較少。本文正是基于此，回顧性分析了本院骨科在2018年1月1日～2019年1月1日收治的100例采用跟骨解剖鋼板治療的非病理性新鮮跟骨關節內移位骨折患者的臨床資料，以進一步分析螺釘并發癥在其中的發生情況以及相關防范對策，具體研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院骨科在2018年1月1日～2019年1月1日收治的100例采用跟骨解剖鋼板治療的非病理性新鮮跟骨關節內移位骨折患者的臨床資料。其中男57例，女43例；年齡22～73歲，平均年齡(53.61±10.37)歲；文化水平：小學10例，中學15例，初中25例，高中28例，中專10例，大專10例，本科2例；致傷原因：交通事故致傷30例，砸傷32例，高處跌落致傷38例；骨折情況：單純跟骨骨折72例，跟骨骨折合并其他損傷28例，此28例患者中，合并脛骨下端骨折6例，合并胸腰椎骨折14例，合并股骨干骨折8例；Sanders分型［1］：Ⅱ型55例，Ⅲ型25例，Ⅳ型20例；受傷至入院治療時間1～10 d，平均受傷至入院治療時間(7.34±2.12)d。100例患者術前全部進行了薄層CT掃描和三維重建，手術全部采用外側“L”形切口復位及跟骨解剖型鋼板固定，其中有88例患者僅用鋼板固定治療而不予植骨治療，12例患者在鋼板固定治療時還進行了髂骨取骨植骨治療。

1.2 手術方法 采用跟骨解剖鋼板治療。安排患者采用側臥體位，在患者的患足外側作一個“L”形切口，骨膜下銳性分離，將全厚骨膜皮瓣掀起，通過“nontouch”技術將切口皮瓣予以牽開，將跟骨外側壁予以充分顯露，同時將距下關節和其四周骨折予以徹底暴露，將3 mm的施氏針從跟骨結節處置入以作牽引及輔助復位，然后將塌陷后關節面骨塊在直視狀態下撬起，恢復后關節面平整，同時對內翻畸形予以有效糾正，將跟骨外形進行有效恢復，術中需要根據患者實際骨折粉碎情況，酌情選擇適合的解剖鋼板固定，如果患者骨質缺損比較嚴重，可以選擇對其進行植骨治療，通過X線透視觀察患者的復位情況是否滿意以及螺釘位置情況等。

1.3 術后處理 手術結束后，需厚敷料加壓包扎，同時將患者患肢予以適當抬高，根據患者實際情況進行脫水、消腫以及抗感染治療，術后1 d可以根據患者實際情況指導其進行早期被動功能鍛煉，之后漸漸過渡至主動功能鍛煉，運動量需循序漸進。術后2個月可根據患者X線復查結果以及骨折愈合情況等，指導其慢慢進行負重行走鍛煉，在患者術后1年內每間隔2個月定期對其進行隨訪復查跟骨側位及軸位片。

1.4 觀察指標 分析記錄患者術后Maryland足部功能以及螺釘并發癥發生情況。

1.5 術后足部功能評定 每次患者隨訪復查時，其足部功能恢復情況均選擇Maryland足部功能評分標準［1］予以評定，總分共計100分，＞90分為優，75～90分為良，50～74分為一般，≤50分為差。

2 結果

在1年隨訪中，Maryland足部功能評分最高為92分，最低為82分，平均Maryland足部功能評分為(88.51±1.38)分，其中足部功能優68例(68.00%)，足部功能良15例(15.00%)，足部功能一般17例(17.00%)，足部功能差0例，足部功能優良率為83.00%。8例(8.00%)發生螺釘并發癥，其中6例(6.00%)患者的螺釘進入關節間隙內，2例(2.00%)患者發生螺釘松動退釘，4例螺釘并發癥患者均進行二次手術將內固定物取出。

3 討論

雖然以我國目前的醫療技術手段，手術可作為跟骨關節內骨折的一個有效治療手段，且治療效果相對理想，但是患者術后還可能會發生各種其他骨折類型所不常見的一些并發癥。據相關統計資料顯示，骨關節內移位骨折術后發生切口邊緣皮膚壞死的幾率大概在15.67%左右，而距下關節炎發生幾率大概在5.67%左右，螺釘并發癥發生率在11.67%左右。目前臨床對螺釘并發癥方面的研究相對較少，而螺釘并發癥的發生不僅會嚴重影響患者的治療效果，同時還會給患者的術后生活質量帶來嚴重影響，因此進一步做好螺釘并發癥的防范具有重要意義［7-9］。

由于跟骨形態相對比較特殊，在對跟骨關節內移位骨折患者進行手術治療前，需要充分了解患者具體骨折位置以及骨折程度等，從而更有利于臨床對患者制定更加合理的復位方法以及固定方法等［10，11］。通常需要對患者的患足拍攝正、側以及軸位X片、CT平掃，如有必要還需要進行CT三維重建。本次研究結果顯示，100例跟骨關節內移位骨折患者在進行跟骨解剖鋼板治療后，共計有8例患者發生螺釘并發癥，其中6例患者螺釘進入關節間隙內，2例患者發生螺釘松動退釘，前者主要是由于術中只進行了一個角度的Broden位X線投照，因此沒有發現螺釘位置不良，導致患者術后螺釘進入距下關節內后側部位；而后者是由于螺釘位于Neutral三角區，由于Neutral三角區骨小梁缺如，導致螺釘缺乏足夠的把持力，致使術后發生退釘。這提示術中不僅需要多角度Broden位X線投照觀察跟骨后關節面，同時如果跟骨鋼板水平臂螺孔的螺釘處于Neutral三角區的話，術者需要盡可能的將螺釘朝向載距突內側骨塊，以在最大程度上提高螺釘把持力，從而降低螺釘退釘情況的發生率。

綜上所述，對于跟骨關節內移位骨折患者，進一步做好術前的相關準備工作，熟悉跟骨解剖知識，同時術中細致的手術操作能夠在一定程度上降低螺釘醫源性損傷、螺釘并發癥發生風險。