腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術患者圍手術期的綜合護理體會

郭俊梅

河南西平縣人民醫院 西平 463900

食管裂孔疝在各類膈疝中最為常見，多發于40歲以上的人群。是指部分或全胃經擴大的食管裂孔，連同膈肌的食管韌帶突入后縱隔或胸腔內，依據疝的大小和胃液反流程度，可有胸骨后疼痛、燒灼感、反流、嘔血、便血、貧血，以及吞咽困難等多種局部或全身癥狀[1]。疝修補和胃底折疊術是根治食管裂孔疝的有效方法[2]。隨著微創技術的不斷發展和完善，腹腔鏡手術因具有痛苦少，創傷小、恢復快的優勢亦應用于食管裂孔疝的治療。選取2016-02—2018-12間在我院接受腹腔鏡疝修補和胃底折疊術治療的40例食管裂孔疝患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討圍術期綜合護理的方法和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均經消化道鋇餐造影和胃鏡等檢查明確診斷。(2)內科治療未能收效。(3)患者均簽署知情同意書，并由同一組醫生在全麻下實施腹腔鏡食管裂孔疝修補術和胃底折疊術。排除標準：(1)有上腹部手術史。(2)合并嚴重心腦血管疾病、血液疾病及肝腎功能不全等患者。(3)癥狀輕，內科治療效果好。納入的40例患者中，男13例，女27例；年齡43～74歲，平均61.32歲。病程1～5 a，平均2.54 a。滑動性食管裂孔疝4例，食管旁裂孔疝15例，混合型混食管裂孔疝21例。

1.2綜合護理方法

1.2.1 術前護理 (1)心理護理:患者因癥狀較重，且長期內科治療未能收效，加之缺乏對腹腔鏡手術及治療效果了解，易出現焦慮、抑郁等不良情緒，影響治療及護理配合的積極性[3]。護理人員應及時與患者交流，掌握其心理變化特點。用淺顯易懂的語言向其介紹腹腔鏡手術的優點、安全性、配合事項，以及術后可能出現的不適及應對方法，提高患者的治療信心。可請手術后恢復較好的患者與之互動，緩解和消除患者各種心理負擔，以良好的心態配合手術和護理。(2)完善術前準備；協助患者完成常規檢查及食管反流監測、食管下段24 h的pH值和食管腔內的壓力。對合并高血壓、糖尿病的患者遵醫囑用藥控制血壓、血糖水平。指導患者進行腹式呼吸及有效咳嗽、排痰等。做好術區備皮，重點做好臍部皮膚的清潔。術前1～2 d予以流質飲食，術前晚遵醫囑患者口服50%硫酸鎂導瀉，術晨實施胃腸減壓[4]。

1.2.2 術后護理[5](1)基礎護理：去枕平臥位，頭偏向一側，及時清理口鼻分泌物，保持呼吸道暢通。密切監測患者的生命體征和病情觀察。待患者意識恢復、生命體征平穩時改為低半臥位。指導患者做深呼吸鍛煉，痰液黏稠不易咳出者給予霧化吸入。禁食期間做好營養支持的護理。(2)引流管的護理：明確標識并妥善固定胃管、尿管、腹腔引流管，防止扭曲、折疊、脫落。告訴患者和家屬各種管道的重要性和保護方法，保持管道引流通暢。注意觀察并準確記錄引流量、顏色、性質。按時更換引流袋并做好無菌操作。(3)并發癥的預防及觀察：①出血。術后初期腹腔引流顏色多為淡紅色，引流量為20～50 mL/d[6]。如果短時間內引流出大量鮮紅血液，同時伴有脈搏細數，血壓下降，或頻繁出現柏油樣便，應考慮腹腔或消化道出血可能，應及時報告醫生并配合處理。②氣胸。如患者突發呼吸困難、胸悶、胸痛。應考慮氣胸可能，應及時報告醫生并配合處理。③吞咽困難。吞咽困難是術后早期常見的一種并發癥，其原因可能與胃食管連接部水腫或血腫有關。患者恢復飲食后，囑其從流質至半流質逐漸過渡到普食。本組2例患者術后出現輕度吞咽困難，遵醫囑給予禁食水，靜脈補液，同時做好患者心理疏導，吞咽困難癥狀得到改善，術后隨訪未見異常。④下肢深靜脈血栓形成。與氣腹、血液高凝、離床活動時間過晚和過少等密切相關。密切觀察患者肢皮膚顏色、皮溫、末梢循環，以及是否出現下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等征象。將患者膝關節微屈曲，雙腳位置適當高于心臟水平20～30 cm，避免膝下墊枕。麻醉清醒及生命體征平穩后鼓勵患者早期開始主、被動下肢活動，并幫助和指導家屬適時進行下肢按摩，促進下肢靜脈血液回流。

1.2.3 出院指導 囑患者出院后遵醫囑規范用藥，鞏固療效。日常起居避風寒、節情志，科學鍛煉，避免情緒過度波動。合理膳食，少量多餐，禁生冷及過硬、過熱等刺激性食物。恢復期進食以細膩、低渣、溫和、易消化等為原則。進食后適當保持一定時間直立位及半臥位，并合理控制體質量。定期復查，如有不適及時隨診。

2 結果

本組40例患者手術過程順利，無中轉開腹病例。7例患者術后1～2 d內出現輕度吞咽困難，經對癥處理后逐漸緩解。未發生出血、氣胸等其他并發癥。住院時間為(6.23±1.02)d,均順利出院。隨訪12～18個月，患者的胸骨后疼痛、噯氣等各項臨床癥狀完全消失或明顯緩解，經影像學及胃鏡檢查，無復發病例。

3 討論

食管裂孔疝患者病史長，癥狀頻繁發作，且內科療效不佳，故大多需手術治療。做好術前準備，心理支持和積極應對各種并發癥等圍手術期護理措施，對促進患者早期康復及順利出院具有重要意義[7]。我們對接受腹腔鏡疝修補和胃底折疊術治療的40例食管裂孔疝患者，針對圍手術期間患者心理、生理及手術特點，術前配合醫生完善食管反流流監測、基礎疾病的合理控制等準備，并積極疏導患者不良情緒；術后嚴密觀察病情、做好吞咽困難等常見并發癥的預防和觀察，并加強出院指導。而為手術的順利進行和患者獲取滿意的預后提供了重要的保證。