不同針灸療法防治膝骨性關節炎的臨床研究進展

劉 浪 安 璐 莫易方 趙文海 趙長偉▲

1.長春中醫藥大學中醫學院，吉林長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院骨科，吉林長春 130021

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以軟骨退化、骨贅形成和關節炎癥為特征的慢性炎癥性疾病[1-2]。KOA 的主要臨床癥狀為膝關節疼痛和活動受限，嚴重者常導致關節畸形。預計到2050年，60歲以上的人口中有15%～20%患有本病，且其中1/3可能會致殘，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。近年來保膝的非藥物治療受到廣泛關注，在《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病》中針灸作為非藥物治療的首選治療方式，對于緩解疼痛癥狀，改善關節功能具有很好的療效[5-6]。針灸作為常用的中醫保守治療方式，在KOA的治療上積累了豐富的臨床經驗，且療法眾多，因其操作簡便、成本低廉、療效顯著、安全可靠而成為KOA 不可缺少的治療方法之一。現對近些年不同針灸方法防治KOA 的臨床效果進行解析與探討，現報道如下。

1 針刺法

1.1 常規針刺手法

毫針刺法以局部取穴和循經取穴相結合，對患者各方面癥狀的改善有很好的作用[7]，針對早中期患者療效顯著。一項數據分析顯示，膝關節周圍腧穴的使用頻次高達75.7%，其中膝眼、陽陵泉、血海、梁丘、陰陵泉、足三里、鶴頂等腧穴的使用頻次占總穴位使用頻次的75%，使用頻率高、療效較確切，具備優選價值[8]。另有研究提示，針刺治療KOA 常用圍繞膝部所過足陽明、足太陰、足少陽、足太陽經，循經取穴，體現了“經脈所過，主治所及”的規律[9-10]。羅溪等[11]觀察針刺足三里、陽陵泉以及關節局部阿是穴治療早期KOA 的臨床效果，能夠很好地改善早期KOA患者的臨床癥狀。嚴文等[12]以針方施治，選取血海穴為脾經郄穴（脾經生血聚血之所）；梁丘穴為足陽明胃經郄穴（善治疼痛）；膝眼穴為經外奇穴（善治膝關節病變），為膝三針之妙，結果證實患者關節屈伸肌群等速肌力顯著提高，患者整體生活質量明顯改善。本病因年老體虛、腎氣不足而致肝腎虧虛者多見，在臨床治療時，也常根據疾病的病因、病性來辨證取穴，適用于各類KOA。賈誠等[13]采用針刺治療膝痹病（肝腎虧虛型）患者60例，在常規選穴的基礎上，辨證選取腎俞、背俞、懸鐘等穴以達補腎壯骨之功，總有效率達91.67%。

1.2 特殊針刺手法

KOA患者以痛為主，如《醫學真傳·心腹痛》云：“夫通則不痛，理也。但通之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也。”對于經絡閉阻、氣血瘀滯所致的痹證疼痛，特殊的針刺方法具有較好的行氣養血止痛之效。腹部特定的腧穴針刺方法，以調氣血、補肝腎的中脘、下脘、氣海、關元為主穴，并根據臨床癥狀辨證配穴，其總有效率可達93.3%，且能有效緩解膝關節疼痛[14]。從中醫整體觀念出發，蜻蜓展翅針法基于“上病下治，左病右治，陰陽平衡”理論，選穴均為手部的7個穴位，以針刺手部的筋膜松解進而使患肢筋膜得到放松，在改善患肢僵硬方面有所側重，治療KOA的總有效率為95.0%[15]。以交叉性取穴為治療原則的平衡針法，取特定穴膝痛穴（相當于曲池穴外1 寸處），能較好地解除疼痛，增強關節穩定性，改善患者的癥狀[16]。基于數據挖掘的研究表明，飛經走氣四法善于調理臟腑、促進經絡循環、增強關節的氣血流動，具有較好的療效[17]，其中的蒼龜探穴法取梁丘、陽陵泉、膝陽關、血海等關節局部穴位針刺，待針下得氣后，即通過三刺一舉的手法，將毫針沿穴位四周緩緩探入，然后逐漸、反復地向不同的方向深入，就如蒼龜在洞穴中摸索一樣，治療后總有效率為94.7%[18]，常用于減輕因經絡氣血瘀阻所導致的疼痛癥狀。改良的青龍擺尾針法能明顯降低關節液中基質金屬蛋白酶（MMPs）含量，對保護關節軟骨具有一定的作用[19]，強于疏通膝關節經絡、行氣化瘀止痛的赤鳳迎源針法，治療KOA的總有效率可達93.33%[20]。

1.3 電針

電針是一種結合傳統針灸和電刺激的非藥物干預療法，通過針灸針將適宜的電流傳導到腧穴上，可有效改善KOA患者的功能障礙，減輕疼痛。已有研究證明，電針治療在緩解KOA患者的慢性疼痛、改善骨骼肌功能障礙方面優于口服西藥，且能起到一定的抗炎作用[21-22]。黃蕾等[23]的研究中，治療組35例患者采用電針聯合功能鍛煉的治療方法，總有效率為91.43%，對照1組35例患者采用單純功能鍛煉療法，總有效率為71.43%，對照2組35例患者采用口服鹽酸氨基葡萄糖治療，總有效率為71.43%，研究結果顯示，電針聯合功能鍛煉可減輕膝關節疼痛，提高關節功能。此外，電針電流的強度也影響著臨床的療效。Lv 等[24]為研究不同強度電針對KOA患者慢性疼痛的影響，選取301例患者分為3組，其中強電針組150例、弱電針組75例以及安慰電針組（針刺時不予得氣）76例，其中強電針組針下得氣后使用2～5 mA 電流刺激，弱電針組和安慰電針組使用0～0.5 mA 電流刺激，治療2周后，強電針組的視覺模擬量表（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分低于弱電針組和安慰電針組，差異有統計學意義（P<0.05），提示較強的電針刺激能有效減輕關節疼痛并抑制慢性疼痛。

1.4 火針

毫火針治療是針刺與灸熱共同刺激腧穴的一種中醫保守療法。通過將毫火針的熱量直接集中在腧穴局部，并使熱量迅速沿腧穴周圍擴散，因此，毫火針具有促進鈣化、改善血液循環、消除血瘀的作用。毫火針擅長治療寒痹，取患側犢鼻、內膝眼、足三里等穴位，能溫陽散寒除濕、活血通絡止痛，且能快速減輕關節水腫[25]。何采輝等[26]研究發現與單純口服美洛昔康片相比，應用毫火針治療早中期KOA 有很好的療效，在連續治療2周后，觀察組總有效率達到93.33%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P<0.05），且能迅速緩解關節疼痛，改善關節運動障礙。張志強等[27]研究結果顯示，采用劉氏毫火針治療方法的治療組的臨床總療效高于使用單純毫針針刺療法的對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2 灸法

2.1 懸灸

懸灸亦稱溫和灸，用艾條懸于施術穴位上方進行，臨床操作簡便，是患者接受程度最高的灸法。在臨床療效觀察中，選取膝關節局部穴位進行懸灸治療KOA，其總有效率為86.7%[28]。溫和灸法易于激發人體陽氣，在治療陽虛寒凝型KOA 上優勢明顯，治療時選取關元、血海、梁丘等穴位，施以溫和灸法治療，總有效率為90.00%[29]。根據臨床癥狀辨證調整配穴，委中、鶴頂、內膝眼等穴為主穴，懸灸配合超短波治療，總有效率可提高至90.00%[30]。懸灸臨床使用廣泛，但在操作上要求醫者嚴格把握艾灸時間和灸距，臨床上以艾灸45 min 為理想時間[31]，灸距控制在2～3 cm 為宜，避免燙傷。

2.2 隔物灸

隔物灸又稱間接灸，是指在燃燒的艾絨與皮膚表面沒有直接接觸的情況下給予熱刺激，其機制結合了艾絨的熱輻射和所使用材料的藥理作用，共同作用于經絡系統。在治療KOA 時以具有溫補腎陽、散寒止痛、舒筋通絡的隔附子餅灸和四逆湯餅灸應用較多。有研究發現，四逆湯餅灸能明顯改善患者畏寒肢冷、關節重著、僵直等臨床癥狀，是治療寒濕型KOA 的有效療法，且中遠期療效更優[32]。應用具有溫腎扶陽、壯骨填髓的隔附子餅灸，辨證治療腎虛髓虧型KOA 的臨床效果優于單純針刺和艾灸，差異有統計學意義（P<0.05），且能夠明顯改善患者關節活動范圍、疼痛、腫脹等臨床癥狀[33]。

2.3 溫針灸

溫針灸是一種結合針刺和艾灸的治療方式，針刺可以有效地激活血液循環，而艾灸能有助于增強陽氣和溫通經絡。通過將溫熱由針體傳導入經絡，以促進經絡氣血流動，常被用于改善因寒濕之邪阻滯經絡所致的一系列臨床癥狀。也有研究表明，溫針灸可以顯著減輕KOA患者的臨床癥狀及關節腔積液和滑膜厚度，其療效優于單純口服西藥[34-35]。采用溫針灸治療KOA 能顯著減輕患者肌肉疼痛和痙攣、緩解肌肉緊張、恢復正常下肢力線及膝關節屈伸肌力平衡[36]。同時，溫針灸治療KOA 的療效與灸量和皮膚表面溫度緊密相關，研究發現皮膚溫度穩定在43～45℃時能有效緩解關節疼痛[37]。葉國平等[38]選用不同灸量的溫針灸治療陽虛寒凝型KOA，結果證明在緩解關節疼痛、腫脹方面以2 壯溫針灸最為理想。

2.4 熱敏灸

熱敏灸需先找到熱敏化穴位，再在熱敏化穴上進行懸灸以刺激熱敏化穴位產生熱敏感作用，從而發揮溫經止痛、活血通絡的功效。陳慶真等[39]的研究結果顯示，采用熱敏灸治療的臨床總療效高于單純灸法治療，差異有統計學意義（P<0.05），且熱敏灸在減輕關節腔炎癥、保護并阻斷軟骨損傷上更有優勢。朱曉燕等[40]觀察熱敏灸聯合功能訓練對KOA患者的療效，治療3個月后，治療組總有效率高達93.75%，提示本方法有助于改善關節功能，且短期療效穩定。Chen 等[41]分析熱敏灸對KOA 的治療效果，選取432例KOA患者隨機分為3組（每組各144例），治療組在膝關節周圍穴位區域中探查并選擇熱敏化程度最高的穴位進行治療，與傳統艾灸治療和常規玻璃酸鈉藥物治療比較，結果顯示熱敏灸能顯著改善患者的疼痛癥狀，提高患者的生活質量。熱敏灸治療KOA 療效肯定，在臨床應用時醫者要注意把握好施灸時間，以46 min 艾灸時間為佳[41]。

3 討論

KOA 屬中醫“膝痹病”的范疇，其臨床癥狀以疼痛為主，尤見于中老年人，多導致關節活動受限，甚至僵硬。隨著社會的迅速發展，人口老齡化日漸加劇，KOA 的發病率逐年上升[42]。中醫認為膝痹病病機主要為本虛標實，肝腎不足，風寒濕邪搏結于骨所致，以關節疼痛為主要矛盾，其治療多以緩解疼痛，恢復關節功能為主。針灸療法以穴施針，以扶正祛邪、補益氣血、肝腎同治、筋骨并重為原則，被認為是一種有效且安全的疼痛緩解療法，對多種原因引起的骨骼肌急慢性疼痛都有著滿意的療效[43]。通過檢索不同針灸療法防治KOA 的臨床文獻來看，臨床常用的防治方法有針刺、電針、火針、溫針灸等，各有其治療特點，通過各療法間的相互配合，以適用于不同的臨床需求。在特殊針刺手法上以蒼龜探穴法等傳統針刺手法治療KOA 的文獻逐漸增多。在選取腧穴上，多以膝關節局部腧穴如內膝眼、外膝眼、血海等為主穴。然而通過對大量臨床報道分析發現，仍存在以下問題：①對KOA的研究多為小樣本量研究，在研究設計和數據分析上較為薄弱；②針灸治療KOA 的短期療效顯著，但對針灸干預的長遠期療效觀察較少；③未深入研究針灸起效的作用機理；④對患者的療效評定缺乏統一的量化評價標準，客觀性不足。因此，在未來的針灸研究中，應著重探討KOA 的機制機理。在KOA 的辨證治療上，應制定合理有效的辨證診療規范，重點研究何種療法更適用當前患者，及不同針灸方法的聯合應用。對針灸的長遠期治療效果進行跟蹤報道，從循證醫學的角度入手，探索科學統一的療效評價標準，為不同針灸療法防治KOA 提供新思路。