芻議泌尿男科患者中醫(yī)體質(zhì)研究現(xiàn)狀

項小天 趙 凡 孔祥輝 綜述 黃曉軍審校

1. 杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院（杭州 311300）；2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科/男科（南通 226001）；3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；4. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科

#為共同第一作者

*通訊作者：黃曉軍，E-mail：hxj19682002@126.com

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象， 在人體生命過程中， 在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個性特征[1]。 在我國中醫(yī)體質(zhì)的理念最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并由漢代醫(yī)家張仲景發(fā)展，其以病家不同體質(zhì)為用藥的基礎(chǔ)，創(chuàng)立了六經(jīng)、五臟辨治體系；時至明代，張景岳集前賢之大成，從稟賦的陰陽、臟氣的強弱偏頗、飲食好惡、用藥宜忌等方面，正式提出中醫(yī)體質(zhì)概念，并將其分為陰臟型、陽臟型、平臟型三類。

目前， 中醫(yī)在防治泌尿男科疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，諸多泌尿男科疾病都屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種范疇，其臨床療效值得肯定。 同時，中醫(yī)體質(zhì)與泌尿男科疾病的發(fā)病緊密聯(lián)系， 不論是先天因素還是后天失養(yǎng)所致都有其相應(yīng)的體質(zhì)傾向性。 因此，越來越多的學(xué)者開始重視中醫(yī)體質(zhì)在各種泌尿男科疾病發(fā)病與發(fā)展過程中所起到的作用。 現(xiàn)就國內(nèi)關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)與泌尿男科疾病的相關(guān)性研究作一綜述。

一、中醫(yī)體質(zhì)的分類

迄今， 諸多醫(yī)家從不同的角度對體質(zhì)進(jìn)行了多種分類。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載可根據(jù)五行五音將人的體質(zhì)分為二十五類，亦有根據(jù)人體陰陽偏頗分類，按照體型和肥胖體質(zhì)分類，根據(jù)性格特征分類的，還有將人的形志苦樂和人的形態(tài)與精神狀況結(jié)合起來分類的[2]。 張仲景的《傷寒雜病論》則依據(jù)臨床病理學(xué)將人劃分為強人、羸人、盛人、瘦人、虛弱家、亡血家、汗家、酒家、淋家、濕家等類型[3]。 張景岳根據(jù)臟象陰陽將體質(zhì)劃分為陰臟型、陽臟型、平臟型。 葉天士、華岫云則根據(jù)陰陽屬性將體質(zhì)分為木火質(zhì)、濕熱質(zhì)、肝郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、脾虛質(zhì)6 種類型[4]。 時至今日，體質(zhì)的分類更加深入細(xì)致，匡調(diào)元[5]依據(jù)“兩綱八要”將人類體質(zhì)分成六型：正常質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦晄質(zhì)、膩滯質(zhì)、晦澀質(zhì)。 黃煌[6]則依據(jù)患者適宜長期服用某種經(jīng)方或藥物及其類方而提出藥人方人說。

2009 年，王琦教授根據(jù)人體形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理特點及反應(yīng)狀態(tài)， 對人體體質(zhì)進(jìn)行分類而并牽頭編寫制訂出中醫(yī)體質(zhì)量表及《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，并得以正式發(fā)布。 該標(biāo)準(zhǔn)是我國第一部指導(dǎo)和規(guī)范中醫(yī)體質(zhì)分類和體質(zhì)辨識研究及應(yīng)用的規(guī)范性文件。因此，許多學(xué)者的體質(zhì)調(diào)研多以此為標(biāo)準(zhǔn)展開[7]。

二、泌尿男科疾病與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)研究

（一）慢性前列腺炎（精濁）與中醫(yī)體質(zhì)

慢性前列腺炎是男科臨床常見病、多發(fā)病，且有日益增多的趨勢，據(jù)統(tǒng)計35 歲以上男性35%～40%患有本病[8]。 古代中醫(yī)學(xué)中并沒有慢性前列腺炎一詞，多將其歸納為淋證、白濁、遺精、陽痿等范疇，直至徐時進(jìn)首次在《醫(yī)學(xué)門徑》上提出“精濁”這一病名，后世醫(yī)家多用此病名。1994 年，國家中醫(yī)藥管理局在《中醫(yī)診療術(shù)語·疾病部分》中對“精濁”解釋為：因濕熱下注，陰虛火旺，精室疲阻等所致，以尿后滴白，排尿不暢，少腹墜脹，或莖中痛癢，但尿液并不混濁為主要表現(xiàn)的腎系疾病[9]。

韓旭等[10]對北京及周邊555 例慢性前列腺炎患者進(jìn)行了中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氣郁質(zhì)患者有著更多及更加困擾患者的慢性前列腺炎癥狀； 濕熱質(zhì)患者易導(dǎo)致輕度勃起功能障礙， 陰虛質(zhì)患者易引起中度勃起功能障礙， 而陽虛質(zhì)患者更易導(dǎo)致重度的勃起功能障礙， 也就是說上述3 個體質(zhì)的患者較其他患者更多伴發(fā)陽痿、遺精等癥狀。 且在其研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，實性體質(zhì)（痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)）占48%，而虛性體質(zhì)（氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)）占30%，這也說明了虛實夾雜，以實為主的前列腺炎中醫(yī)病機。 鄧平薈等[11]簡單對當(dāng)?shù)?90 名慢性前列腺炎患者進(jìn)行了體質(zhì)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，氣郁體質(zhì)、濕熱體質(zhì)及兩者兼雜的偏頗體質(zhì)的患者占所調(diào)查患者的一半以上。

中醫(yī)體質(zhì)也能為醫(yī)家治療在前列腺炎上提供一定的幫助。 因該病起病隱匿，臨床癥狀復(fù)雜且無特異性，常表現(xiàn)無證可辯，袁卓珺等[12]就以中醫(yī)體質(zhì)為切入點，從辨體角度入手，實施個體化治療，并提出了前列腺炎的辨體論治概念， 為慢性前列腺炎的防治提供一種新思路。 張敏建[13]也曾提出過相似概念，其認(rèn)為前列腺炎的從相火論治要關(guān)注“體質(zhì)學(xué)說”，且認(rèn)為陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣滯質(zhì)、陽虛質(zhì)及氣虛質(zhì)等均易出現(xiàn)相火妄動和不足。 李瀟[14]在一項臨床研究中發(fā)現(xiàn)，通過疏肝解郁的方劑治療后，氣郁體質(zhì)前列腺炎患者的盆腔疼痛、排尿等癥狀能夠得以顯著改善， 患者前列腺液白細(xì)胞數(shù)量減少、卵磷脂小體數(shù)量增多，生活質(zhì)量明顯提高，同時還能緩解患者焦慮、抑郁等癥狀。

然而目前對于慢性前列腺炎患者中醫(yī)體質(zhì)的流行病學(xué)調(diào)查研究并不多，更缺乏大樣本調(diào)研，同時，關(guān)于慢性前列腺炎的辨體論治臨床應(yīng)用研究以及相關(guān)的實驗研究也較為少見。

（二）勃起功能障礙（陽痿）與中醫(yī)體質(zhì)

勃起功能障礙（ED）是男性性功能障礙中最常見的疾病，是一種全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率較高，1995年全世界約有1.52 億男性患有ED， 估計2025 年將有3.22 億[15-16]。 中醫(yī)學(xué)對勃起功能障礙的認(rèn)識己有數(shù)千年的歷史，中醫(yī)學(xué)中稱為“陽痿”，病因為情志內(nèi)傷、濕熱、瘀血、痰濕、寒邪、虛損。 中醫(yī)辨證包括陰虛火旺、命門火衰、心脾兩虛、濕熱下注、肝氣郁結(jié)、恐懼傷腎、血脈瘀滯、痰濕阻滯等[17]，中醫(yī)在治療上有其獨特的優(yōu)勢及臨床效果。 而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)的重要組成部分也是個體化治療的重要體現(xiàn)，在探索中醫(yī)體質(zhì)類型與ED的相關(guān)性上具有十分重要的作用和意義。

2005 年，秦國政等[18]對1564 例橫斷面研究樣本和962 例病例—對照研究樣本進(jìn)行一項流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)體質(zhì)不僅與ED 的發(fā)病有關(guān)，且與患者的中醫(yī)證候也有一定的關(guān)系。 在926 例病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，ED 患者的實性體質(zhì)者（憂郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)）與虛性體質(zhì)者（陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)）均高于對照組，這也表明ED 與患者的中醫(yī)體質(zhì)有關(guān)系。而在整個研究中發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)體質(zhì)者更易發(fā)生ED，其患ED 的危險度比其他體質(zhì)者高1.5 倍甚至將近2 倍；而平和質(zhì)體質(zhì)在對ED 的發(fā)生中起中度保護(hù)作用。對不同年齡段的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)， 不同年齡段患者的中醫(yī)體質(zhì)也存在著其分布特點，30 歲以下的憂郁質(zhì)者、31 歲以上的瘀血質(zhì)者、31 到50 歲的濕熱質(zhì)者、50 歲以上的痰濕質(zhì)者患ED 的比例較高。 在與ED 患者的中醫(yī)證候研究中發(fā)現(xiàn)，大部分患者的中醫(yī)證候具有一定的體質(zhì)特點，例如肝郁證候常見于憂郁質(zhì)患者， 腎陰虛及肝陰不足證候常見于陰虛質(zhì)患者，濕熱證候多見于濕熱質(zhì)患者，脾腎兩虛及肝腎陽虛證候常見于陽虛質(zhì)患者， 痰濕證候多見于痰濕質(zhì)患者等等。 這也提示我們在臨床工作中，當(dāng)一個ED 患者無證可辨時，我們也能從患者的體質(zhì)角度入手，對其進(jìn)行治療。

陳文英等[19]以王琦教授的中醫(yī)體質(zhì)分類法對230例ED 患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)及濕熱質(zhì)兼氣虛質(zhì)患者居多，4 種體質(zhì)類型患者數(shù)所占比例達(dá)60.45%。并且，患者體質(zhì)類型與其受教育程度有關(guān)，小學(xué)和初中學(xué)歷患者多為濕熱質(zhì)，中專和高中學(xué)歷患者多為陽虛質(zhì)，而大專、本科及以上學(xué)歷患者以氣郁質(zhì)居多。 在病程方面，病程1 年及以內(nèi)的患者以氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，病程1 到3 年的患者以氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，3 年及以上的患者以氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)兼氣虛質(zhì)為主。 杜強等[20]對124 例東北地區(qū)ED 患者的中醫(yī)體質(zhì)研究中發(fā)現(xiàn)，各種體質(zhì)的人均能罹患ED，但濕熱質(zhì)以及兼并兩種或兩種以上偏頗體質(zhì)的患者罹患ED 的傾向性更高。

上述的研究成果對中醫(yī)體質(zhì)與ED 之間存在的密切聯(lián)系進(jìn)行初步的闡述， 也從另一方面提示我們可以從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)方面開拓辨治思路，使用補腎、健脾、疏肝、清熱、化瘀等個體化療法進(jìn)行體質(zhì)干預(yù)，改善患者體質(zhì)，同時也對指導(dǎo)易感人群改善生活方式、飲食習(xí)慣和健康教育提供一定的理論基礎(chǔ)。

（三）男性不育與中醫(yī)體質(zhì)

男性不育癥是指夫妻同居有正常性生活， 未采用任何避孕措施1 年以上， 由于男方因素造成女方不孕者。在不孕不育癥中，男方因素可占到30%～50%[21]。《素問·上古天真論》謂：“丈夫二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，《靈樞·壽夭剛?cè)帷分^： “人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，早在2000 多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》上就記載了較多的關(guān)于男性生殖的論述，其天地人結(jié)合的體質(zhì)辨證思想，對于指導(dǎo)男性不育防治工作意義重大[22]。

為了探究男性不育患者中醫(yī)體質(zhì)的特點， 林兆豐等[23-25]不僅對不育患者的中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查， 還對濕熱體質(zhì)與不育患者精子質(zhì)量的影響以及氣郁體質(zhì)對不育患者性激素的影響進(jìn)行了更深入的研究，發(fā)現(xiàn)不育患者多為偏頗體質(zhì)，突出表現(xiàn)為以濕熱、氣虛、陽虛為主，痰濕、陰虛、氣郁次之的體質(zhì)要素相互兼夾。 濕熱體質(zhì)人群的精子濃度和正常精子率下降，而精子的總活動率及前向運動精子總數(shù)有下降趨勢；氣郁體質(zhì)的不育癥人群的睪酮水平下降、 雌二醇水平增高。 潘明沃等[26]針對162 例不育男性進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，結(jié)果顯示不育男性體質(zhì)多為混合偏頗體質(zhì)，平和質(zhì)及單一偏頗體質(zhì)較少。 體質(zhì)分布以濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)為主。 其研究結(jié)果與林兆豐團隊的研究結(jié)果基本吻合， 這也與王琦教授對男性不育所提的“濕熱瘀毒蟲”病因理論互為佐證。

劉祺等[27]在基于臨床數(shù)據(jù)挖掘研究中發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)為男性不育癥的危險因素，其中氣虛質(zhì)對男性不育癥的影響偏大，同時，平和質(zhì)與陰虛質(zhì)為男性不育癥的保護(hù)因素。 梁小興[28]在對55 例精液液化異常患者及46 例精液液化正常患者進(jìn)行對照研究中發(fā)現(xiàn)精液液化異常者更多的偏向于氣虛體質(zhì)，氣虛是屬于導(dǎo)致精液液化異常的主要中醫(yī)病機。

（四）泌尿系結(jié)石（石淋）與中醫(yī)體質(zhì)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病和多發(fā)疾病，近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的改善以及生活方式的改變，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也越來越高， 歐美國家泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為8.8%[29]， 我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率存在地域差異， 南方地區(qū)因氣候的因素其發(fā)病率高達(dá)5.0%～10.0%[30]。 泌尿系結(jié)石隸屬于淋證中的石淋，其病機為“濕熱蘊結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司”[31]。

從中醫(yī)體質(zhì)角度來講，體質(zhì)與結(jié)石密不可分，不同的中醫(yī)體質(zhì)患泌尿系結(jié)石的概率也不相同。甘澍等[32]在對241 例泌尿結(jié)石患者進(jìn)行結(jié)石成分及中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，泌尿系結(jié)石患者以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)兩者最多，其中男性患者以濕熱質(zhì)為主，女性患者則以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)為主；二水磷酸氫鈣、一水草酸鈣結(jié)石患者偏向痰濕質(zhì)；含感染性結(jié)石成分結(jié)石患者偏向濕熱質(zhì)。

林永水等[33]在對200 例廈門地區(qū)的泌尿結(jié)石患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為多，為泌尿系結(jié)石的易患體質(zhì)，且未發(fā)現(xiàn)結(jié)石成分與中醫(yī)體質(zhì)有相關(guān)性。 雖然兩個研究結(jié)果有出入，但是濕熱質(zhì)對于泌尿系結(jié)石來說是一個比較明確的危險體質(zhì)。

（五）早泄與中醫(yī)體質(zhì)

早泄是常見的男性性功能障礙之一， 國外有報道18～59 歲男性早泄患病率達(dá)31%， 而在我國發(fā)病率達(dá)25.8%[34-35]。 目前，國內(nèi)早泄患者中醫(yī)體質(zhì)的流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)臨床研究十分少見，僅有賈海驊等[36]報道可將早泄患者的體質(zhì)分為肝膽濕熱、陰虛火旺、心膽氣虛、腎氣虛、痰濁雍盛五種類型。

三、思考與小結(jié)

人類的體質(zhì)現(xiàn)象早在秦漢時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有人提出并記載， 但兩千多年來未能有人對此進(jìn)行深入的研究和總結(jié)， 也未能形成專門的學(xué)術(shù)體系。 近40年來， 通過歷代醫(yī)家有關(guān)體質(zhì)理論與臨床應(yīng)用經(jīng)驗積累，并形成大量文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，繼由當(dāng)代醫(yī)家挖掘整理與理論凝練， 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的理論體系逐漸形成并得到完善。 1982 年，王琦教授出版了第一部專著《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》， 奠定了現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)研究的理論與實踐基礎(chǔ)，并逐漸形成獨立的基礎(chǔ)學(xué)科分支——中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[1]。至今， 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的研究己由整理古文獻(xiàn)有關(guān)認(rèn)識,發(fā)展到社會調(diào)研及體質(zhì)分型理論模型的建立,并結(jié)合現(xiàn)代生理、病理、生化、免疫、遺傳等學(xué)科方法和手段,使中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究出現(xiàn)了宏觀與微觀相結(jié)合、 傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代方法相結(jié)合的前景。

近年來， 泌尿男科疾病相關(guān)的中醫(yī)體質(zhì)研究取得了一定進(jìn)展，已初見精濁、陽痿、石淋、不育患者的中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)研究，而且有學(xué)者[22-24]針對不育患者體質(zhì)與精子質(zhì)量及性激素之間的聯(lián)系進(jìn)行了相對深入的研究。

“辨體—辨病—辨證”在泌尿男科疾病診治過程中的綜合應(yīng)用，提高了臨床療效，并體現(xiàn)出中醫(yī)“治未病”的思想。 就泌尿系結(jié)石（石淋）而言，臨診過程中注重“辨體”不僅可以強化“辨證論治”，更可以基于患者本身中醫(yī)體質(zhì)， 通過調(diào)燮患者陰陽偏頗達(dá)到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的療效。 諸多泌尿男科疾病患者，特別是陽痿、早泄、精濁患者，往往處于亞健康狀態(tài)，其中醫(yī)表現(xiàn)形式屬于無病有證，而通過對不同體質(zhì)亞健康人群進(jìn)行干預(yù)，是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)防病的優(yōu)勢所在。 再就男性更年期綜合癥而言， 這是一種體質(zhì)狀態(tài)轉(zhuǎn)到另一種體質(zhì)狀態(tài)的轉(zhuǎn)折點，如素有陰陽偏亢，臟腑氣血虧損，進(jìn)入更年期則會加重這種偏亢的現(xiàn)象， 這也是男科疾病與前列腺癌疾病的高發(fā)年齡，如能在更年期前調(diào)整其病理體質(zhì)，可使其順利渡過更年期。 然而，目前尚未見男性更年期綜合癥相關(guān)的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查。 此外，泌尿系腫瘤、前列腺增生及排尿功能障礙等泌尿男科疾病亦無相關(guān)中醫(yī)體質(zhì)研究報道，這將是今后值得研究的課題。 目前，筆者所在課題組正通過多中心研究調(diào)查前列腺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)特征， 以期從循證醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)角度完善前列腺癌的中醫(yī)體質(zhì)研究，也為前列腺癌的“辨體—辨病—辨證”思路提供依據(jù)。

總而言之，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，大力開展泌尿男科疾病中醫(yī)體質(zhì)研究， 積極利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代實驗手段， 進(jìn)行臨床及實驗研究， 將宏觀與微觀相結(jié)合，深入探討中醫(yī)體質(zhì)與泌尿男科疾病間的關(guān)系，將進(jìn)一步提高中西醫(yī)學(xué)對泌尿男科疾病的認(rèn)識， 并開拓臨床診療時的思路及視野。

筆者通過此次對該課題進(jìn)行資料收集、 撰寫以及臨床工作的總結(jié)發(fā)現(xiàn)， 中醫(yī)體質(zhì)的思想及臨床應(yīng)用尚處于認(rèn)識階段， 許多臨床工作者對該思想的認(rèn)識較為缺乏， 甚至一些醫(yī)者及醫(yī)學(xué)生從未接觸過中醫(yī)體質(zhì)這一概念。 相對于泌尿男科患者的中醫(yī)體質(zhì)研究，其他學(xué)科例如內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕免疫疾病的中醫(yī)體質(zhì)研究較為豐富也較為全面，但總體而言上述學(xué)科的研究均缺乏合理的大樣本的研究。 筆者認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)思想是祖國醫(yī)學(xué)不可缺少的一部分，具有一定的臨床應(yīng)用價值，能為醫(yī)者擴展臨床診療思路，我們應(yīng)該大力宣傳及發(fā)展這一新興學(xué)科，為祖國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量。