椎體成形術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折

郭明 張勇

創(chuàng)傷性胸腰椎椎體骨折的治療一直是脊柱外科的熱門話題，隨著現(xiàn)代脊柱外科理論及內(nèi)固定材料學(xué)的發(fā)展，治療手段和方法也有很大的提高，但對(duì)具體治療方法的選擇目前尚存爭(zhēng)議。

椎體成形術(shù)是通過向傷椎椎體內(nèi)骨缺損區(qū)內(nèi)植入填充材料，恢復(fù)其力學(xué)性能，從而減輕內(nèi)植物的應(yīng)力負(fù)荷，以減少術(shù)后并發(fā)癥，其對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段無干擾，為脊柱矢狀序列的重建及穩(wěn)定創(chuàng)造了條件[1]。椎體成形術(shù)中椎體填充材料對(duì)于手術(shù)的臨床療效尤其是遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要，自體骨移植具有骨性愈合快，無材料滲漏、過敏等不良反應(yīng)的特點(diǎn)而在臨床上推廣，但自體骨植入時(shí)較困難，其方法還需進(jìn)一步探討研究[2]。我院自2009年1月起采用椎弓根釘復(fù)位后再經(jīng)傷椎椎弓根植入白體髂骨椎體形成治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折6例，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1～11月在我院治療的6例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者，男2例，女4例，年齡24～65歲，平均年齡47歲；其中T112例，T121例，L12例，L21例。致傷原因：高處墜落傷5例，車禍l例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前影像學(xué)檢查 術(shù)前做系列影像學(xué)檢查以對(duì)骨折進(jìn)行分型和評(píng)估；胸腰椎正側(cè)位X線片以測(cè)量傷椎高度以及后凸角度。傷椎CT掃描以明確傷椎骨折是否涉及三柱；是否突入椎管內(nèi)、后壁完整性情況，是否有骨塊所致的硬膜外或椎間孔狹窄，以傷椎為中心做脊柱MRI檢查，以明確脊髓和后縱韌帶操作情況，參照胸腰椎骨折的Denis分型，壓縮性骨折B型2例，爆裂性骨折B型4例。

1.2.2 治療過程 采取椎弓根釘復(fù)位自體髂骨植入椎體形成術(shù)治療，全麻滿意后，患者俯臥于手術(shù)床上，以傷椎為中心，后正中切口，顯露傷椎及上下椎體關(guān)節(jié)突及橫突，在C臂透視下先于傷椎上下椎體置入合適椎弓根螺釘。單純壓縮性骨折無神經(jīng)癥狀者不予相關(guān)減壓，通過椎弓根釘一棒撐開復(fù)位，再通過傷椎椎弓根鉆孔取自體髂骨植入傷椎椎體。爆裂性骨折有神經(jīng)癥狀者先給予相關(guān)減壓，再通過上述技術(shù)治療。壓縮性骨折患者，術(shù)后6周可在腰皮圍保護(hù)下離床，逐步進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)于暴烈性骨折，術(shù)后8周在腰皮圍保護(hù)下離床，逐步進(jìn)行功能鍛煉。期間均可在床上做翻身動(dòng)作及肢體功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)方法 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，復(fù)查X線片，必要時(shí)復(fù)查CT，測(cè)定椎體高度壓縮率和恢復(fù)率，測(cè)定椎體后凸角度(Cobb角)。

2 結(jié)果

本組6例患者均安全完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間：150～180min，平均(163.3±11.3)min；失血200～900mL，平均失血量(497.4±16.7)mL。術(shù)后患者疼痛癥狀明顯改善，3例術(shù)前有神經(jīng)癥狀者均完全改善，1例因硬脊膜破裂出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)治療1周后愈合。術(shù)前及術(shù)后X線片顯示，術(shù)后椎體前緣及中間高度明顯恢復(fù)，由術(shù)前平均17mm恢復(fù)至34mm，后凸角明顯改善，Cobb角由術(shù)前的平均32°矯正到平均5°。術(shù)后隨訪3～8個(gè)月。復(fù)位后椎體高度恢復(fù)率及丟失率無明顯差異，且所有患者骨折愈合后未遺留腰背部疼痛癥狀。

3 討論

生物力學(xué)研究表明，脊柱載荷分布和張力帶原則對(duì)于應(yīng)用后路脊柱內(nèi)固定器械非常重要，背部壓力僅在作用于完整的椎體前柱和椎間盤時(shí)才能發(fā)揮作用[3]。隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性胸腰椎椎體骨折時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，椎弓根釘固定系統(tǒng)由于其解剖復(fù)位、短節(jié)段固定和三維固定等優(yōu)點(diǎn)而成為目前應(yīng)用廣泛的脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)，成為主要的治療手段，但大量臨床發(fā)現(xiàn)，其常出現(xiàn)椎體矯正度丟失、內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥[4-5]。

自體髂骨植入椎體形成術(shù)結(jié)合椎弓根釘復(fù)位治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的優(yōu)勢(shì)：⑴治療一些不穩(wěn)定的壓縮性骨折和爆裂性骨折，以恢復(fù)椎體強(qiáng)度，減少單純椎弓根釘固定后斷釘及椎體高度再丟失等并發(fā)癥。⑵改善了保守治療通過椎體復(fù)位椎體高度，但椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁并未完全復(fù)位，傷椎內(nèi)存在較大的空隙，即“蛋殼樣”椎體，由于沒有爬行替代支架，骨不能長(zhǎng)入直接愈合，使椎體不具有負(fù)重能力，易發(fā)生后期椎體高度丟失，出現(xiàn)局部后凸畸形及慢性腰背痛等后遺癥。⑶雖然隨著現(xiàn)代材料學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)許多三甲醫(yī)院采用骨水泥或注入可降解的自固化磷酸鈣骨水泥等材料，但存在骨水泥滲漏等并發(fā)癥，并且價(jià)格較高。我院采用該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：⑴取材方便，用自體髂骨植入，易于骨折愈合，并發(fā)癥極少；⑵價(jià)格低廉，適合于我們二級(jí)醫(yī)院及偏遠(yuǎn)山區(qū)：⑶通過該方法治療同樣能達(dá)到高新材料所能達(dá)到的效果：⑷改變了我院以往創(chuàng)傷性胸腰椎骨折單一行椎弓根釘復(fù)位+PLF植骨方法。

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