167例心腎綜合征臨床療效觀察

趙英藝 黃有敏

廣義的心腎綜合征是指心臟和腎臟中的兩個器官的互相損害。狹義的心腎綜合征指慢性心功不全引起腎臟進行性損害，導致腎功衰竭，腎功能衰竭也加重心功能不全，形成惡性循環，是慢性心功不全終末期的表現[1]。隨著心血管疾病發病率的逐年增加，心腎綜合征發生率明顯增加，但目前尚無確鑿的循證醫學證據支持如何預防和治療心腎綜合征。我院自2008年1月～2011年11月，對167例心腎綜合征患者，經常規治療無效后，加用小劑量多巴胺、呋塞米聯合持續恒量微泵靜脈注射，心腎功能得到明顯改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008年1月～2011年11月住院的慢性心功不全同時伴有腎功能不全失代償期的患者167例，男99例、女68例、年齡31～93歲，平均(62±31)歲。其中冠心病52例、高血壓性心臟病42例、瓣膜病35例、擴張型心肌病22例、先天性心臟病7例、慢性肺源性心臟病6例、其他3例。

1.2 診斷標準 心腎綜合征須具備的條件：心功能Ⅲ-Ⅳ級（按美國紐約心臟病協會標準進行分級）；二維超聲心動圖測定左心室射血分數均<0.4；腎功能不全失代償期：Scr186～442μmol/L、BUN>7.1mmol/L、GRF20～50mL/min。

1.3 方法 全部病例均予病因及誘因治療，以及使用大劑量利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（或血管緊張素受體拮抗劑）（Scr<265μmol/L）、β受體阻滯劑（心功能Ⅲ級以下的患者無禁忌情況下，小劑量開始使用）、血管擴張劑、洋地黃類、他汀類藥物、鐵劑及促紅素等常規治療后，病情無改善，即在原治療基礎上加用0.9%氯化鈉注射液加多巴胺注射液1～3μg/（kg·min）、呋塞米1～5mg/h持續恒量微泵靜脈注射，維持每日尿量1500mL以上，療程5～7d。療程結束時評價療效，期間注意監測電解質并維持其平衡。

表1 治療前后超聲心動圖變化比較(±s)

表1 治療前后超聲心動圖變化比較(±s)

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表2 治療前后血尿素氮、肌酐及腎小球濾過率變化比較(±s)

表2 治療前后血尿素氮、肌酐及腎小球濾過率變化比較(±s)

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表3 治療前后血電解質變化比較(±s)

表3 治療前后血電解質變化比較(±s)

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1.4 觀察指標 癥狀和體征：胸悶、心悸、乏力、呼吸困難、肺部濕!音、水腫、尿量等；超聲心動圖:左心室舒張末期內徑(LVDd)、左心室收縮末期內徑(LVDs)、左心室射血分數(LVEF)、E峰/A峰(E/A)、左心室排出量(CO)；腎功能：BUN、Scr、GRF。

1.5 療效判斷 心功能達到Ⅰ級或改善超過Ⅱ級、肺部!音消失或顯著減少為顯效；心功能改善等于或超過Ⅰ級，肺部!音減少為有效；治療后心衰癥狀和體征不變或加重或死亡為無效。

1.6 統計學方法 使用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料用（±s）表示，均數采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 167例經治療后，顯效68例、有效84例、無效15例（其中8例腎功能加重，出現尿毒癥，轉腎內科行血液透析，7例頑固性心衰加重而死亡），總有效率91.0%。

2.2 治療前后超聲心動圖指標變化情況 治療前后各指標均有明顯改善，差異有統計學意義(t為7.1791～39.5386，P＜0.01)，見表1。

2.3 治療前后腎功能變化情況治療前后各指標均有明顯改善，差異有統計學意義(t為6.856～18.0208，P＜0.01)，見表2。

2.4 治療前后電解質變化情況 治療前后各指標均無明顯變化，差異無統計學意義(t為0.2088～1.8479，P＞0.05)，見表3。

3 討論

心腎綜合征在嚴重的慢性心功能不全患者中發生率很高、預后極差。目前對心腎綜合征的發病機制尚不十分清楚，目前多數證據支持：腎素－血管緊張素系統(RAS)激活、氧化應激、炎癥和交感神經系統(SNS)活性增強等多因素共同參與心腎綜合征的發生和發展，雖各因素作用靶點不同，但相互之間緊密聯系，共同導致疾病惡化[2]，且疾病中晚期，心腎功能不全互為因果，治療十分棘手。目前治療心腎綜合征的主要措施有：大劑量利尿劑、β受體阻滯劑、血管擴張劑、洋地黃類、腎素-血管緊張素-醛固酮系統拮抗劑、腦鈉素、他汀類藥物、促紅素及鐵劑等[3]。這些措施雖有一定臨床療效，但心腎功能恢復較慢。本組患者取自經上述常規治療后心腎功能無改善甚至加重者，繼續原治療基礎上加用小劑量多巴胺、呋塞米聯合持續恒量微泵靜脈注射，治療5～7d后，患者心腎功能明顯改善，取得明顯臨床療效（P＜0.01），且對電解質影響不大（均＞0.05）。考慮可能作用機制為：多巴胺呈劑量依賴性，不同劑量，作用機制不同，小劑量興奮心臟β1受體，激活腺苷酸環化酶，增加心肌收縮力，心排量增多，同時興奮腎血管的多巴胺受體，引起腎血管擴張，尤其是腎臟入球小動脈的擴張，增加腎血流量而提高腎小球濾過率；呋塞米抑制腎小管髓襻升支粗段Cl-的主動重吸收，從而間接抑制Na+的再吸收而產生很強的利尿作用，減輕心臟前負荷，小劑量恒量持續微泵靜脈注射可維持轉運至腎小管的最佳藥物比率，更加持久地抑制鈉的重吸收，利尿效果更佳，且很少影響腎功能[4]，避免大劑量造成腎功能惡化。兩種藥物小劑量聯合應用，多巴胺可增強呋塞米的療效，使鈉傳遞到利尿劑作用部位，從而復蘇利尿劑的藥理作用，改善利尿劑抵抗。同時能維持適當的血壓，避免利尿劑引起的血容量驟減，維持較為恒定的動脈血壓和腎血流量，保障心臟和腎臟的血液供應，避免心腎缺血而心腎功能惡化，形成惡性循環。由于兩藥的劑量都較小，持續時間長，機體可有充分調整電解質紊亂的過程，具有良好的療效且對電解質影響較少。另外，起效快，心腎功能可在短期內得到改善，縮短住院日。

[1]Shlipak MG.Pharmacothrapy for heart failure in patients with renal insufficiency[J].Ann Intern med,2003,138(11):917-924.

[2]Silverberg D,Wexler D,Blum M,et al.The association between congestive heart failure and chronic renal disease[J].Curr Opin Nephrol Hypertensions,2004,13(2)：163-170.

[3]Ezekowitz J,McAlister FA,Hunphries KH,et al.The association among renal insufficiency, pharmacotherapy, and outcomes in 6427 patientswith heart failure and coronary artery disease[J].JAm Coll Cardiol.2004,44(8):1587-1592.

[4]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管并雜志編輯委員會.慢性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):723.