靜脈用藥集中調配中心臨床藥師醫囑前置審核工作模式的探索

王仲萍，徐萌欣

1.濱州醫學院，山東 煙臺264000；2.解放軍第九七〇醫院藥劑科，山東 煙臺264000

靜脈用藥集中調配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是指在符合GMP的標準，根據藥物特性設計的操作環境下，由受過培訓的藥學、護理專業技術人員在萬級潔凈、密閉環境、局部百級潔凈的操作臺上，嚴格按照操作流程，科學配置靜脈用藥，為臨床治療和合理用藥提供優質的藥學服務，是集臨床、藥學和科研為一體的機構［1］。2017年發布的《醫療機構處方審核規范》明確要求所有處方均應經過審核通過后才可進入收費和調配環節，審核未通過的處方不得收費和調配［2］。

近年來，我國日益重視臨床藥師在臨床工作中的作用，2005年衛生部下發關于《臨床藥師培訓試點工作方案》，拉近了藥學與臨床醫學的關系，同時給臨床藥師的工作帶來了全新的機遇和挑戰［3］。臨床藥師能夠充分運用自身所學的專科知識，配合臨床醫師為廣大患者合理用藥服務［4］。我院PIVAS于2006年2月正式投入使用，采用了傳統的藥師+護士的工作模式，各科室將所有患者的長期靜脈輸注醫囑提交至PIVAS系統后，審方藥師審核藥物濃度、溶媒種類、配伍禁忌后，將不合理醫囑拒配并與相關醫師溝通，醫師更改醫囑內容后再次提交。傳統的工作模式不能及時的發現藥物選擇不合理及無適應癥用藥等問題，因此自2019年始，醫院嘗試探索新的醫囑審核工作模式。醫囑前置審核是近幾年提出的審核新模式，這一模式能夠真正實現醫師與藥師共同為患者醫療保駕護航，保障患者用藥安全，提高PIVAS工作質量［5］。鑒于目前PIVAS有三名專職培訓過的臨床藥師，因此經研究決定首先配備兩名臨床藥師（一名心血管內科臨床藥師，一名抗感染臨床藥師）參與心血管內科長期靜脈輸注醫囑的前置審核，但該模式國內相關報道相對較少，目前仍處于初級發展階段，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月—2018年9月（2018年組）心血管內科的6072例長期醫囑及2019年3月—2019年9月（2019年組）PIVAS臨床藥師參與醫囑前置審核后心血管內科的5532例長期醫囑。統計兩組不合理醫囑數量、退藥數量及患者人均藥品費用。

1.2 方法

兩名PIVAS臨床藥師分為兩組每日上午與醫師共同查房，分析患者病情分析及病歷討論，醫師醫囑提交前，由PIVAS臨床藥師審核，直接攔截不合理醫囑并督促臨床醫師及時更改醫囑，PIVAS臨床藥師審核通過后提交至PIVAS系統，統一配置。退藥數量由PIVAS護士長每日記錄，醫囑的合理性由臨床藥學室的臨床藥師進行點評，患者人均藥品費用由醫院信息科提供。PIVAS臨床藥師醫囑審核依據為：藥品說明書、藥品理化性質、疾病臨床治療指南、疾病專家共識及相關專業文獻資料等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 退藥率的比較

2018年組PIVAS共配置6 072例醫囑，其中退藥233例，退藥率3.84%，2019年組PIVAS共配置5 532例醫囑，退藥45例，退藥率0.81%。退藥率明顯降低（P＜0.01）。

2.2 不合理醫囑率的比較

點評2018年組的5839例醫囑（退藥醫囑不點評），不合理醫囑70例，不合理醫囑率為1.19%，2019年組的5 487例醫囑中，不合理醫囑24例，不合理醫囑率為0.43%。不合理醫囑率顯著降低（P＜0.01）。

2.3 患者人均藥品費用比較

2018年組心血管內科共收治1 142名患者，藥品總費用為336.14萬元，人均藥品費用2 943.43元；2019年組心血管內科共收治1 263患者，藥品總費用為252.49萬元，人均藥品費用1 999.12元。人均藥品費用明顯降低。

3 討論

3.1 醫囑前置審核減少不合理醫囑數量

臨床常用藥物中存在藥品名稱相似等情況，雖具有相似的藥品名稱，其藥理作用及適應癥差別巨大。醫師下達醫囑時，若藥物選擇錯誤，傳統的PIVAS醫囑審核不能及時發現，極易導致巨大的危害。近幾年已發生多次醫師因藥品名稱相似導致醫囑錯誤而引起醫療糾紛的案例。專職臨床藥師清楚患者病情，且藥物知識儲備更豐富，能夠及時發現錯誤，減少患者用藥錯誤，提高用藥安全。

合理使用抗菌藥物、遏制細菌耐藥是國家監控的重點。不同的感染部位，可能的病原菌種類不同，抗菌藥物的選擇也不同。如若藥物選擇錯誤，不僅浪費醫療資源，極有可能引起不良反應，甚至耽誤患者病情。傳統的PIVAS醫囑審核不能做到及時發現抗菌藥物選擇不合理情況，而前置醫囑審核模式可彌補這一缺點，PIVAS臨床藥師了解各種抗菌藥物的特點，熟悉患者感染情況，可根據患者細菌藥敏結果選擇合理的抗菌藥物，減少不良反應，保障患者療效和用藥安全。

3.2 減少臨床科室退藥數量

醫療機構退藥原因主要為：患者病情變化需要醫師調整用藥、患者轉院/出院造成的退藥、醫師的錯漏、醫囑錄入錯誤及收費的錯誤等造成退藥［6］。PIVAS臨床藥師與臨床醫師共同查房，能隨時關注患者病情變化及用藥，與醫師及時溝通，同時能夠對醫師起到提醒作用，減少后期退藥情況的發生。

3.3 減少工作環節，節省工作時間

傳統藥師審方是各科室電子醫囑上傳至PIVAS后，PIVAS審方藥師將審核出的不合理醫囑拒配后與相關醫師溝通，重新更改醫囑內容，反復的醫囑更改及確認增加了醫師及藥師的工作量。使用醫囑前置審核后臨床藥師能夠及時發現不合理醫囑，在醫囑提交前攔截，提高工作效率。

3.4 降低患者藥品費用

國家近幾年實施多項政策，降低居民醫療費用，使用醫囑前置審核后，臨床藥師能及時制止超范圍用藥，降低輔助用藥的使用量，遵照“只選對的，不選貴的”的藥品選擇宗旨，減少貴重藥品的使用，在保障治療的前提下降低患者的藥品費用。

3.5 提高用藥合理性

臨床醫師提交醫囑后，PIVAS傳統審核模式只能審核配伍禁忌、超劑量用藥、溶媒錯誤，醫囑前置審核后會根據患者病情查看用藥是否合理，一些非適應癥用藥、可用可不用的輔助用藥、相同藥理作用下的不同價格用藥、重復用藥及超療程用藥等情況，PIVAS臨床藥師都能及時有效進行攔截，提高患者用藥合理性，實現個體化用藥。

臨床藥學室的臨床藥師與PIVAS臨床藥師工作方向不同，臨床藥學室的臨床藥師主要工作為出院患者醫囑點評、科室整體用藥情況監控、臨床會診及對個別患者進行個體化用藥指導。而PIVAS臨床藥師從源頭干預全科醫囑，盡可能減少不合理醫囑的產生，對促進醫院合理用藥具有更為重要的意義。

醫囑前置審核是我院PIVAS工作的新探索，能夠充分發揮臨床藥師的積極作用。PIVAS臨床藥師不僅參與醫囑審核，同時也深入科室進行藥學查房，促進醫、護、藥的良好溝通及學習，相比普通審方藥師，臨床藥師審核醫囑能夠真正從患者疾病本身出發，更為全面、準確和嚴格的干預不合理用藥，指導超說明書用藥，提高醫囑的規范性，避免不良反應的發生，對促進醫院合理用藥具有重要意義。然而由于目前專職臨床藥師較少，僅能針對個別科室開展工作。未來，采用信息系統與人工審核相結合的醫囑前置審核方式也將實現，在這之前，提高PIVAS臨床藥師的專業技能尤為重要，如何能更好的保障患者用藥，促進合理用藥還需要我們的進一步探索。