小兒急診急救對住培醫師培養的重要性

鄒 飛，石 珊，王 偉，馬 可

(吉林大學第一醫院 兒科門診,吉林 長春130021)

在20世紀80年代，急診醫療服務體系正式在我國建立，使急診醫學成為了一門新興、跨專業的獨立學科[1]。礦難、火災、海嘯、地震等天災人禍的爆發，SARS、霍亂、鼠疫、禽流感等突發公共衛生事件的流行，急診醫學逐漸走入人們視野，政府和社會對其給予了更多的關注，我國急診急救醫學才從此走上了正規化的發展之路。急診急救醫學與普通門診明顯的區別在于一個“急”字，凡是急診醫生都需要必備急救意識，其本質是要與時間進行賽跑，爭分奪秒的治病救人[2]。急診，尤其是兒科急診聚集了醫院病死率高、病情險、發展猛、變化快、發病急的大部分危重患兒[3]。因此，如何盡快、及時識別潛在的危重患兒，從而達到降低醫療糾紛、患兒死亡率的目的，是目前臨床醫學界關注的重點和熱點。但是，如何在短時間內做出正確的診斷、繼而給予患兒正確有效的處置方案對于兒科急診醫生來說是一項嚴峻的挑戰。以往我國無兒科急診規范化住院醫師培訓制度，學生未經過二級學科培養，畢業后直接從事兒科臨床工作，理論基礎參差不齊，各國、各地區以及各醫院兒科急診的醫療水平存在差異，嚴重影響兒科醫療隊伍整體素質的提高，導致急診患兒最后的救治結果有很大差異。因此，縮短醫療水平之間的差距、最大限度滿足患者的需求，培養一支高素質的兒科急診臨床醫師隊伍，是兒科急診住院醫師規范化培訓工作中亟待解決的問題[4]。

1 兒科急診及規范化培訓住院醫師的工作現狀

小兒在社會中作為一個特殊群體存在，其身體健康在每個家庭中都是關注的重點。特別在近些年隨著我國開放二胎政策，兒科收治的患兒也呈增加趨勢。作為收治各種急危重癥患兒的兒科急診，如何提高救治效率、減少患兒的住院率、降低患兒的死亡率均是兒科急診醫生所關注的重點。因為急診患兒起病急、病情變化快，病例具有復雜性以及非典型性，在醫生診治過程中，患兒病情可能發生突然惡化，威脅患兒的生命安全，極其容易引發醫患糾紛，合理的解釋以及與患兒家屬的有效溝通應引起高度的重視。兒科急診學是一門綜合性的臨床學科，其主要以現代醫學的科學發展作為基礎，以臨床醫學的救治措施作為手段，需要在兒童整體的角度上進行研究，對急性病癥進行及時、快速、有效的救治[5]。因此，對于即將從事兒科急診的臨床醫生來說，兒科急診臨床教學具有重要的意義。尤其隨著兒科急診學知識量的增加，帶教老師的授課負擔以及住培醫師的學習負擔也越來越重。在此大環境下，傳統的教學模式相對來說注重講授書本知識，傳統的教學形式相對來說也比較單一，很容易引起住培醫師的學習興趣降低，或者導致住培醫師獨立思考問題的能力減弱，從而造成住培醫師理論知識和實踐動手能力發生脫節的現象。傳統的兒科急診教學早已不能適應新時期新時代的需要，因此，探索和實踐符合兒科急診急救特點的住院醫師規范化培訓模式，進行兒科急診臨床教學方式的改革刻不容緩[6]。

2 開展兒科急診急救能力專題培訓班機構背景

吉林大學第一醫院急診始建于1949年，具有悠久的歷史，并享有良好的聲譽。經過幾代人共同努力，形成以博士、碩士組成的醫生團隊和本科、專科為主的護理團隊。現兒科急診與急診內科、急診外科組成吉林大學第一醫院急診診治中心，被稱為急診一條街。兒科急診全年365天，24小時無休。由7個診室、處置室、采血室、霧化室、搶救室、心肺復蘇室、急診觀察室(19張床)及8個單間輸液室組成。主要承擔兒童各種急危重癥患兒的救治，兒童突發公共衛生事件緊急處理等，并與小兒ICU科、新生兒科、小兒外科等科室實行無縫隙銜接，具有完善的轉運機制，確保急危重癥患兒醫療安全。近年來，兒科急診急救量有明顯增多趨勢。針對臨床需求，科室不斷更新急救專業技術知識，完善搶救流程，建立了兒科急診危重癥搶救體系，開辟了綠色通道制度，開展和完善了醫護協同搶救流程、心肺復蘇技術、快速補液技術、氣管插管技術、機械通氣、血氣分析、洗胃和導瀉、物理降溫、心電監護等技術。以上技術的開展明顯提高了搶救成功率，降低了死亡率，達東北三省領先水平。

3 培訓管理體系建設

兒科住院醫師規范化培訓體系建設主要以培訓質量作為核心，以參加兒科急診住院醫師規范化培訓的學員作為主體，以兒科急診師資作為關鍵，在進行培訓的過程中強調規范，目的是培養具有良好職業道德、扎實的理論知識及操作技能的臨床醫師，從而達到培訓結果的同質化[7]。

3.1 明確培訓對象凡屬于兒科住院醫師規范化培訓委托培養類別的學員，同時為保證培訓質量，在不影響整體輪轉計劃和質量的前提下，延長住陪醫生在兒科急診科學習輪轉時間。

3.2 構建合理的管理體系科學的管理要求管理和執行進行分開，管理者與操作對象是合作的關系才能使工作效果達到最大化。兒科急診醫學是兒科學和急診醫學的重要亞專科，兒科急診需成立二級管理體系，同時要求科室主任擔任組長，副主任擔任副組長，各醫療組組長為成員，共同組織實施培訓的管理工作。需要健全規章制度，制定培訓方案，審查培訓計劃，指導、協調、監督各個醫療分組合理規范化進行培訓工作的開展[11]。

3.3 培訓內容兒科急診專科培訓項目最早于美國賓夕法尼亞兒童醫院開展。每年的Pediatric Emergency Care雜志都會公布兒科急診醫學培訓項目。基于美國畢業后醫學教育認證委員會 (ACGME) 所提出的醫師需具備6項勝任力 (病人服務、醫學知識、基于實踐的學習和進步、人際溝通技巧、專業精神和基于系統的實踐)[12],我們開發并設置了專門的培訓課程，保證兒科急診規范化培訓醫師培養質量一致。兒科急診崗位勝任力每一項內容都有具體培訓要求。如患者服務包括：(1)能為患者提供恰當、有效的醫療服務：快速評估患者病情、對危及生命的情況采取恰當的干預措施、采集病史和查體、制定診療計劃、對患者及家屬告知以及有效地舒緩壓力、會診、團隊管理、指導住院醫師處理兒科急診患者等；(2)能勝任各專科領域急診醫療工作，具備優先并能同時管理多個急診患者的能力，為兒科各年齡段患者復蘇的能力以及必須具備的操作技能等[13]。在人際溝通能力培訓中，要求具體掌握和患者及其家屬、同事及其他健康從業人員、健康相關機構、公眾進行有效信息交流和合作技巧等。基于這些要求而設置的培訓課程，不僅有兒科急性疾病與損傷的評估處理、兒童急診醫療服務體系、臨床程序、行政管理、法律問題、患者安全、防范醫療差錯、道德和敬業精神培養等核心內容[13]。專科理論包括：分診、心肺復蘇、創傷、中毒、轉運、鎮靜、兒科各系統急癥過敏性疾病與免疫系統疾病等內容。必須掌握的復蘇及操作項目：心肺復蘇、除顫與電復律、人工通氣、氣管插管術、腰椎穿刺術等[13]。其他綜合素質能力的培養如科研、教學、行政管理和自我管理、團隊合作等內容貫穿于相應勝任力的培訓中。

3.4 培訓方式培訓方式多種多樣。進入專科培訓的醫師要在導師監督指導下參與日常工作。通過臨床實踐，接受多種形式的理論培訓或 操作訓練，參加科研項目，參與教學，從事一些行政管理等工作完成學習任務。住培醫師至少要有2-3個月的時間在兒科急診部門工作，處理各種緊急事件，協調處理意見；提高臨床工作能力。不同級別的病例模擬教學用于醫師對危重患者的診療訓練。住培醫師要組織或參加每周定期舉辦的講座和會議，內容主要是介紹和分析各種急危重癥疾病的病因、臨床診斷及治療，案例分析，綜述等，都要求有最新的文獻進展，發現問題后的互動討論及見解分享。鼓勵住培醫師參加地區、全國或國際性學術會議，以達到專業相互交流的目的。

開辦兒科住培醫師急診急救能力專題培訓班，可培養住培醫師建立臨床思維、加強臨床實踐操作能力，可彌補急救醫學本科醫學課程設置的缺失；同時可以提高住培醫師急診急救的能力、應對突發事件的處置能力；可以提高住培醫師識別、處理急危重癥的能力；可以提高學員對患兒疾病的了解、認識程度，從而培養真正的、具有實踐能力的兒科急診醫生，為社會尤其是基層醫院培養更多的兒科急診急救人才，真正做到實踐、臨床技能及理論相結合。在此基礎上，可以進一步加強醫院基層機構急救人才的培養以及急救隊伍的建設，從而更好地滿足基層醫療工作的需要[14]。

4 評價與考核

通過過程控制和結果評價相結合，全面客觀評價住培醫師的能力發展，每個培訓項目的負責教師對住培醫師進行考核。分過程考核和結業考核兩部分。過程考核貫穿整個培訓過程，用以指導住培醫師今后的學習。帶教老師在住培醫師每次轉科結束或完成某項培訓內容時，對其綜合能力進行評估。評價結果分4個等級。1級代表較差，4級代表優秀。住培醫師還要接受來自同行、患者、自我及其他專業人員360度的評價。結業考核在培訓結束時進行，評估住培醫師是否達到培訓目標[15]。

5 討論及展望

兒科急診醫學教育是一個系統工程，其涵蓋了臨床多學科的基礎理論以及臨床技能，同時要求有整體化的獨立急診思維模式，因此兒科急診的學習任重而道遠。兒童代謝代償能力強，恢復功能好，如搶救及時處理得當，可以挽救垂危患兒，反之錯過最佳救治時機可造成難以糾正的后遺癥。再加之患兒本身不具備良好的溝通和理解能力，多名家屬陪同就醫，病情的驟然變化，令患兒家屬沒有足夠的心理準備，更容易發生醫患糾紛。所以，在住院醫師規范化的培訓中，究竟什么樣的培訓模式更適合急診人才的培養仍然是個值得探討的話題。雖然我們大膽改變以往傳統的培訓方式，與住院醫師探討近5年國內外小兒急診急救發展近況及結合大量臨床實例由淺及深，一方面拓展了視野及臨床思路，另一方面又結合臨床實例大大增強了臨床實用性。通過臨床實戰與理論相結合，有針對性有目標的培養了學員的專業技能，取得了一定的成績，但在教學方式上的探索仍有待進一步深入。