阿替普酶溶栓治療血液透析患者導管功能不良的用藥觀察及護理

黃麗君 文曉妮 趙思思 馬璐璐

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

良好的血管通路是血液透析患者的生命線，對于無內瘺、內瘺未成熟、血管條件差或病情不穩定但需立即進行血液透析患者，置入帶滌綸套經隧道深靜脈留置導管(Tunneled cuffed catheter,TCC)成為血液透析通路是患者為數不多甚至唯一的選擇[1]。TCC晚期功能不良即血栓纖維蛋白鞘形成是影響TCC長期使用和透析效能的主要因素[2]。阿替普酶是一種糖蛋白(重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)，可直接激活纖溶酶原為纖溶酶，當靜脈給藥時，循環系統中的愛通立表現出相對無活性狀態，當與纖維蛋白結合后，阿替普酶被激活，誘導纖溶酶原轉化為纖溶酶，導致纖維蛋白降解，溶解血塊。阿替普酶的半衰期只有4～6 min，其對整個凝血系統和各組分的系統性作用較微弱而不易出血，具有溶解血栓能力強、特異性較高和安全性較好等特點[3]。尿激酶作為國內常用的溶栓劑被廣泛用于血液透析導管功能不良的患者，但是有部分患者的導管功能是尿激酶溶栓后仍無法改善的，阿替普酶[4-6]被用于TCC導管溶栓取得較好的療效。阿替普酶既往主要應用于急性缺血性腦卒中或急性心肌梗死中，國內在血透患者導管功能不良中應用不多，亦無相關指南，護理經驗有限?，F選取我院血液透析中心收治的反復尿激酶導管溶栓血流量仍<200 mL/min的9例患者，遵醫囑使用阿替普酶20 mg進行導管注射溶栓，觀察其用藥效果及其并發癥，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年1月-2019年6月血液透析中因導管功能不良反復尿激酶溶栓效果欠佳的患者9例。其中，男3例，女6例，年齡60～85歲。慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病3例。均使用TCC進行維持性血液透析，導管使用時間均在6個月以上。

1.2方法 參照藥物說明書治療急性缺血性腦卒中患者推薦劑量為0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60 min持續靜脈滴注。阿替普酶動靜脈內瘺局部血栓推薦劑量為(3.7±0.8)mg[4]，尿激酶使用劑量為(176 897±73 418)U。應用阿替普酶實施導管溶栓治療，20 mg包裝盒內有1個含有20 mg活性成分的小瓶及配有20 mL的注射用水。最常規的給藥方法為阿替普酶20 mg溶解于注射用水，再次用生理鹽水稀釋至40 mL，使用微泵持續從TCC導管A、V端各20 mL給藥，3 h內單次注射。

1.3評價指標

1.3.1導管評估 (1)透析治療前的評估：透析治療前用10 mL注射器回抽導管血液是否通暢；當注射器抽吸及注入生理鹽水均受阻，表明導管完全堵塞；若可注入但無法抽吸，則為部分堵塞或導管外周纖維蛋白鞘形成[5]。(2)透析治療中，治療能否能順利完成。

1.3.2導管功能不良的征象 血液透析時導管血流量<200 mL/min或血泵流量<200 mL/min時動脈負壓>250 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或靜脈壓>250 mmHg，無法達到透析充分性，確定為導管功能不良[6-8]。

1.4結果 長期導管功能改善6例，導管功能部分改善1例，無改善2例；牙齦出血1例，皮下血腫1例。

2 護理

2.1導管護理

2.1.1導管口皮膚護理 透析前檢查導管的局部即滌綸套有無外滑，皮膚有無紅、腫、熱、痛。

2.1.2導管消毒 嚴格按照無菌操作原則，鋪無菌巾，更換無菌手套，消毒導管口，取下肝素帽，再次消毒，連接注射器，抽出導管內封管液和可能形成的血凝塊，然后從動靜脈端注入阿替普酶，給藥過程中TCC與延長管接頭處用無菌敷料覆蓋。

2.1.3用藥后導管護理 結束后消毒導管端口，用相應的封管液正壓封管并更換新肝素帽，避免導管動、靜脈端口同時暴露于空氣中，及時清理導管動靜脈端口和導管皮膚出口的血痂。

2.2用藥觀察 護士在執行阿替普酶血液透析導管溶栓時，掌握配置藥物準確劑量的至關重要。要求在用藥前與醫生仔細核對藥物的劑量及速度，配置時認真嚴謹、避免干擾，用藥時醫生在床旁，再次與醫生共同核對藥物的劑量后再使用。使用前遵守常規無菌操作原則將導管消毒后給藥，治療中密切監測記錄血壓，有研究[9]表明，高血壓是溶栓發生出血并發癥的獨立危險因素，因此，在溶栓治療開始之前控制血壓使收縮壓≤185 mmHg且舒張壓≤110 mmHg[10]。觀察皮膚黏膜、牙齦、鼻腔及消化道情況，必要時檢查出凝血的變化。

2.3并發癥的護理 出血是溶栓治療最常見的并發癥，牙齦出血是最早發生的并發癥，最早出現在溶栓開始后10 min，最長為90 min。牙齦出血時護士應予棉球壓迫止血，觀察并記錄出血量，出血止住后予口腔護理。用藥過程中觀察皮膚黏膜情況，發現皮下血腫時記錄血腫的面積，用記號筆標注范圍，監測血腫面積；滲血時及時壓迫止血，記錄出血時間和量，及時通知醫生。本研究中2例患者出現并發癥，1例患者為牙齦出血，該患者體質量<40 kg，予棉球壓迫止血后無再出血；另1例患者為自體動靜脈內瘺成形術后第5天，使用阿替普酶2 h出現左上肢動靜脈內瘺吻合口少量滲血，皮下約1 cm×2 cm小血腫，予適當壓迫止血，注射結束后患者內瘺吻合處血腫較前增大，繼續壓迫，最后血腫大小約3×4 cm，經半月血腫自行消退。

3 小結

維持功能良好的血管通路是血液透析必備條件，血管通路是血透患者的生命線，延長導管使用壽命就是在延長患者的生命，文獻[10]報道通過抗凝、溶栓藥物封管降低導管內血栓形成，可以提高導管通暢率從而延長導管的使用壽命。阿替普酶是一種通過基因工程技術制備的纖維蛋白酶原激活劑，可選擇性地激活血栓中與纖維蛋白的纖溶酶原，轉化為纖溶酶使血栓溶解對全身的纖溶活性影響較小，降低了出血的風險[11]，近年來廣泛用于急性缺血性腦卒中和急性心肌梗死，取得了較好的療效。但是阿替普酶應用于TCC溶栓是比較少見的。用藥前需要做好評估工作，用藥中仔細觀察皮膚、口腔，大小便顏色性狀，檢查出血傾向，了解近期手術史等，減少并發癥的發生。