推動證據向臨床轉化(十一)以卓越領導力推動證據臨床轉化

胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 顧鶯 張曉菊 陳瑜

(1.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心 上海市循證護理中心，上海 200032；2.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102；3.復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 200032)

證據的臨床轉化過程是一個系統的組織變革過程，其邏輯起點是科學證據，關鍵是建立多學科協作團隊，策略是開展項目管理，目標是臨床持續質量改進[1]。在該過程中，管理者的角色至關重要，管理者帶領團隊成員在全面的情景分析基礎上，對特定情景下證據轉化的可行性、適宜性、臨床意義進行評估，突破在觀念、資源配置、協作方式等方面的既有模式羈絆，通過項目管理的方式明確可測量的目標、可控制的時間范疇以及可利用的知識、技能、工具和方法，全面考量如何從人、財、物、時間、信息、空間、技術上確保證據轉化項目可順利落地，并通過實施性研究綜合評價證據轉化對護理系統帶來的改變。這一過程的設計、啟動、推動和維持至關重要的驅動力來自管理者的領導力。根據“證據臨床轉化模式”[1]，領導力的激勵作用是證據臨床轉化十四步驟中實施階段的關鍵。本文主要分析管理者如何在相關領導理論指導下通過卓越領導力推動證據臨床轉化的順利實施和維持。

1 領導力的概念及在證據臨床轉化中的作用

1.1領導力的定義、內涵及在組織變革中的作用 領導力(Leadership)是領導者影響他人行為的能力，是領導者在職責范圍內充分利用各種組織資源，以最小的成本投入獲得最大的團隊效率和效益的力量[2]。進一步從更開放的角度分析，領導力是領導者為群體成員啟發共同的理想并有能力將理想變成現實并使之持續下去的能力和行為過程[3]。領導力往往被看成一種合力，形成于兩種力量的互動，包括領導者的吸引力和影響力以及被領導者的選擇力和反作用力。

卓越的管理者往往通過綜合運用權力性和非權力性因素影響并改變下屬的行為，其中權力性影響力來自上級授權的職位性權威，又稱為“職位性領導力(Headship)”，而非權力性影響力則是領導者發揮自身的素養、知識、態度、能力，通過領導者與群體成員的積極互動產生群體成員的自發認同和對群體過程的貢獻，又稱為“凝聚性領導力(Cohesive leadership)”，這類凝聚性領導力以內在感染的形式發揮作用，改變群體成員的行為[3]。領導的過程常常是這兩種領導力的結合。

中國科學院“領導力研究”課題組從領導力的特征角度進行分析，提出了領導力的五力模型[4]：(1)前瞻力，即組織目標和戰略制定能力。(2)感召力，即吸引被領導者的能力。(3)影響力，即影響被領導者和情境的能力。(4)決斷力，即在組織目標實現過程中正確而果斷決策的能力。(5)控制力，即控制目標實現過程的能力。

美國著名管理學家施恩(E.H.Schein)則從互動視角分析領導力，認為領導力是緊跟外在環境的變化，通過與被領導者積極互動，推動變革以增強組織適應性的能力[3]。領導者面對的是“環境”和“下屬”兩大變量，領導力在領導者與被領導者之間的互動中產生共同實現符合他們雙方追求的目標；同時領導者在與環境的互動中既要經受社會環境變化的考驗，又不能使自己的行為脫離社會環境的規定性，因此，領導過程是在與下屬與環境的互動中，作出恰當決策以促使組織目標完成的特殊行動。領導力的互動學說還認為，超越了環境所能容納的限度，任何決策都是無效的。施恩的領導力互動學說關注和強調管理中的情景因素和下屬因素，為開展領導力培訓以有效進行變革管理，促進證據臨床轉化提供了重要指導。

領導力具有發展取向和變革取向，它通過對資源的有效組合和領導體制的規范作用，使物質資源在組織中得以提升，領導力所產生的引導、協調、激勵、鼓舞作用在變革管理中起到關鍵性作用，是高效運作的組織重要的核心競爭力，領導力在很大程度上決定了變革目標是否能夠實現以及實現的程度。因此領導力被管理科學看成是繼科學技術之后的第二生產力[3]。

1.2證據轉化過程是系統的組織變革過程 在信息時代和循證醫學時代，科學證據的產生、傳播速度加快，對臨床決策產生深遠的影響。證據臨床轉化本質上是通過引入最新最佳科學證據激發臨床打破常規，發生變革的過程[5]，該過程可成為醫療衛生系統因外界的技術革新而啟動“自我革命”的動機，促使系統內成員自發地反思原有的診療常規和照護規范，而領導者的領導力則是這場變革能否發生、如何轉歸的關鍵要素。根據盧因(Lewin)的變革理論，任何一場變革均包括解凍期、變革期、重新凍結期三個環節。有計劃的變革是通過主動明確變革對象，通過預設目標、參與式管理、任命變革指揮者、明確變革的結局、將變革形成的流程常態化等過程得以達成[6]。

1.3領導力在證據臨床轉化中的作用 在證據臨床轉化過程中，領導力的核心作用是激勵、協調以及因勢利導。領導者需要綜合應用“職位性領導力”和“凝聚性領導力”，組建多學科合作團隊、構建合作的組織氛圍、組織證據解讀、啟動項目引導進行流程優化和工具完善，同時適時協調人力配置和崗位職責調整，強化培訓、制作健康教育材料、外請督導、制定激勵措施等方式激發和維持變革[7]。根據施恩的領導力互動學說，領導力通過關注和強調證據臨床轉化中的情景因素和下屬因素，開展變革前的情景分析、證據與實踐的差距分析、以及證據轉化的FAME分析[1]，對證據轉化所在臨床情景的主流文化、人際關系和領導方式、管理方法、傳統的實踐方式進行評估，對證據轉化的可行性、適宜性、患者接受度進行綜合分析，同時通過相應的促進因素，改變護理人員的態度、習慣、技能、思維方式和工作方法。

2 可指導證據轉化的領導理論

2.1變革型領導力理論 傳統的領導行為往往包括結構維度和關懷維度，現代領導學說補充了領導行為的第三維度——發展維度，并認為有效的管理者應該表現出發展導向的行為，主要體現在戰略思考、愿景領導和價值領導、追求變革等[3]。伯恩斯(Burns)于1992年提出“變革型領導力理論(Transformational leadership theory)”，該類領導力被現代管理與領導理論界公認為具有很大發展空間的領域。變革型領導力以理想化的影響力、鼓舞性激勵、智力激發、以及個性化的關懷為特征[8]，尤其對開展證據臨床轉化這類變革的管理具有指導價值。庫澤斯(Kouzes)和波斯納(Posner)通過對1 300名管理者領導行為的研究進一步提出變革型領導力中“卓越領導力的五種領導行為”[9]，包括：(1)挑戰現狀(Challenging the process)：具有創新意識和評判性思維，敢于挑戰工作過程，創新并打破常規，幫助下屬用新觀念看待老問題，注重過程的意義。(2)激勵人心(Encouraging the heart)：關懷每一位下屬的活動和發展需求，充分調動下屬對工作的積極性、熱情和興趣，認可他人貢獻，創建良好的人際氛圍。(2)善于授權(Enabling others to act)：通過授權下屬，給予員工獨立工作的權限和決策空間。(4)榜樣作用(Modeling the way)：以身作則，澄清個人價值觀，嚴于律己，樹立榜樣。(5)共啟愿景(Inspiring a shared vision)：有感召力，能夠看到遠大而鼓舞人心的目標，能夠把握專業發展最新信息，并從失敗中成長。變革型領導力強調管理者的創新思路、批判性思維能力、遠見意識，敢于打破常規，把握最新信息，從失敗中學習和成長。

培養具備變革型領導力的護理管理人才，可幫助護理管理者有效應對證據轉化中組織變革給群體成員帶來的不確定感、抵抗情緒、決策低效[7]，通過共啟愿景、強化挑戰過程的勇氣和準備度、開展參與性管理、組織證據解讀和差距分析、構建變革策略、善于激勵和授權、樹立榜樣等變革型領導行為，可增強變革的把握度[10]。變革型領導力往往可通過對基層管理者的在職培訓、進修研究生管理課程、專題案例分析、樹立角色榜樣、從師優秀管理人員等等途徑進行。

2.2權變領導理論 美國管理學家弗萊德.費德勒(Fred Fiedler)提出權變領導理論(Contingency leadership theory)[2]，該理論認為領導是動態的過程，影響領導效能的因素包括工作的結構化程度、領導-成員的關系質量、領導者的職位權力、下屬的角色清晰度、群體規范、信息的適用度、下屬與領導決策的接受程度、下屬的工作士氣等。優秀領導者的人格特征和卓越領導行為并非就百分之百引出成功的管理，領導的有效性往往依賴情景因素，情景條件是可以被分離出來單獨研究和探究的，無論領導者的人格特質或行為風格如何，只有領導者使自己的個人特點與情景因素相“匹配”，并能夠最佳地應用包括知識、能力、技能以及與被管理者積極互動在內的認知資源，才能成為優秀的領導者[2]。

在該理論指導下，“因勢利導”和避免機械僵化地進行變革，成為領導力的重要元素。管理者帶領團隊開展證據臨床轉化的變革，需要領導者具備強烈的動態評估情景因素和意識和能力，避免模式化的管理和照搬照套的做法，而將情景因素、下屬因素、群體規范因素作為變革管理的關鍵要素。

2.3綜合激勵理論 管理學家維克多.弗隆姆(Victor Vroom)的期望理論[2]認為，激勵程度(M-Motivation)取決于個體對這種行為可能帶來結果的期望程度(E-Expectation)，以及這種結果對行為者的吸引力，即行為與成效的關系(I-Instrument)和對該項行為的價值判斷(V-Value)，弗隆姆提出了激勵的公式M=E×I×V，即激勵取決于人們的期望值、關聯性和效價評估。

管理學家羅伯特·豪斯(Robert House)在此基礎上進一步提出綜合性激勵理論(Synthesizing Motivation Theory)[3]，成為現代管理理論中關于激勵最具發展空間的理論，他認為內在的激勵因素包括對任務本身所提供的報酬效價；對任務能否完成的期望值以及對完成任務的效價。外在的激勵因素包括完成任務所帶來的外在報酬的效價，豪斯用下列公式表示綜合性激勵： F=Vit+Eia*Via+ Eia*∑(Eej*Vej)。

其中F(facilitation)代表群體成員從事某項任務的激勵力量。i-內在，e-外在，t-任務本身，a-已經完成的(內含的因素有：任務的難度、明確性、員工的能力、組織的支持等)，j表示喜悅和快樂。

Vit代表活動本身的效價，是該項活動的內在激勵，即這項工作對員工本人的價值大小。只有員工認為完成這項任務有樂趣、有意義，則完成這項任務的期望值就是1，完成該項任務的主觀概念就是百分之百。

Eia代表為完成任務的內在期望概率，即主觀上對完成任務可能性的估計，如果認為自己完成該項任務的能力不足、客觀上存在的困難無法克服，則該期望值為零，將嚴重影響激勵水平。

Via表示完成任務的內在評價或效價；Eej代表任務完成能否導致獲得某項外酬(如加薪、提級、表揚)的期望值；Vej代表對該項外酬的效價。

Eia* Via構成了弗隆姆期望理論的基本模式，綜合反映了員工完成任務后引起的激勵強度。∑(Eej*Vej)則綜合反映了各種可能的外在獎勵所引起的激勵效果之和。

激勵理論對在組織群體中啟動和維持變革行為的動機提出以下觀點[3]：(1)個人與環境的組合決定一個人的行為，僅有個人或僅有環境都不可能決定一個人的行為。(2)人們決定他們自己在組織中的行為。(3)不同的人有不同的需要和目標。(4)人們根據他們對一個假設的行為將導致的期望被滿足的程度，在變化的情況下來作出他們的決定，人們傾向于做他們認為是其期望能夠得到滿足的事情，而避免做就導致他們不希望的后果的事情。

在綜合性激勵理論指導下，激發員工對證據臨床轉化的變革熱情不僅僅是簡單的加油打氣，更多的是對員工內在激勵和外在激勵的綜合考量，應重視完成工作任務內在的期望值與效價，同時要兼顧因任務完成而獲取外在獎酬所引起的激勵。通過培訓、支持、明確目標讓期望值最大化，通過制度建設和績效考核優化讓效價最大化，通過澄清員工的心理契約、闡明完成任務與績效的關聯性讓內在激勵和外在激勵最大化。

3 發揮領導力以促進證據臨床轉化的策略

3.1證據轉化中發揮領導力對變革的引導、策劃和協調作用 在證據轉化中領導力往往起到對變革的引導和策劃作用。本研究團隊采用扎根理論方法對2015年以來參與我國24項證據轉化項目的56名項目負責人和病房護理管理者進行個人深入訪談，構建了以“生根”為核心的我國循證護理實踐中證據轉化概念模式[7,11]，并在“變革型領導力理論”指導下提出在證據轉化中的領導行為主要表現在對變革的引導、策劃和協調作用。具體表現為：敏感地意識到臨床患者的需求及隨之帶領的臨床問題，引導團隊成員共同的愿景，帶領團隊成員策劃實施項目，組織和協調人財物等資源，協調各利益相關者( 如行政管理、醫療、護理、理療、物流、信息系統等方面的專業人員) 之間的合作。另外，該研究也揭示出更深層次的領導力激勵和協調行為，包括反思個人價值觀和承擔風險、促進維持和常態化等。該研究結果提示，證據轉化過程中管理者的領導力表現在通過全方面展現領導行為使證據轉化獲得近期和遠期效果，在系統有形的流程和無形的理念中“生根”。

盧芳燕等[12]開展肝膽胰外科短期留置和早期拔除導尿管的最佳證據應用，在護士長的策劃下構建有科主任、醫療組長、護士長為核心的多學科團隊，建立了以科學管理導尿管為目標的持續質量改進方案，組織科室住院總醫師和責任組長開展證據解讀，制定肝膽胰外科短期留置導尿管和早期拔除導尿管標準化作業流程，并引導科室成員重新評估原有的“肝膽胰外科術后患者導拔管前要夾管”做法是否具有循證依據，并協調醫院信息部門設置醫療成組醫囑，并將拔管時間預設在手術次日，提醒醫護人員評估拔管必要性。可見，護士長的策劃、引導和協調作用是上述證據轉化成功的關鍵領導力。

3.2證據轉化中領導者因勢利導的權變管理可強化過程管理的把握度 在證據臨床轉化過程中，護理領導力可通過不同途徑發揮作用，高效的管理者可推動“自上而下”和“自下而上”護理變革并均可獲得成功。本團隊的對證據轉化過程的研究提示[7,11]，在具備清晰的層級化結構臨床管理體系中，“服從權威”在證據轉化中是一個明顯的情景因素，管理者的行政權力雖然可推動證據快速進入臨床系統，但在證據轉化過程中，系統的權威可能反而阻礙護士應用證據的自覺性。護理人員會將循證實踐與日常護理工作的關系割裂，甚至在兩者之間引發優先性競爭。因此領導者應在“權變領導理論”指導下，充分考量情景因素的作用，因勢利導，動態評估不同下屬的準備度、情景的適宜程度，采用整合的視角參與式管理的模式推動證據的臨床轉化，從系統層面和個體層面做到證據、流程、管理的融合，成為護理實踐不斷更新的動力。葛向煜等[13]在開展“預防氣管插管非計劃性拔管循證實踐項目”中，檢索到的證據包括“每班采用CAM-ICU量表進行ICU患者譫妄評估(B級推薦)”，但在證據轉化時，一線護理人員雖然認同“采用CAM-ICU量表進行ICCU患者譫妄評估”，但認為晚上開展評估會影響周圍患者的睡眠，適宜性欠缺，而研究者認為僅僅白班的評估不能充分了解患者的譫妄風險，經過ICU護理管理者組織項目團隊的多次可行性、適宜性分析后，該證據的執行方式調整為“每天白班和夜班熄燈前開展一次譫妄評估，另外患者出現精神狀態急性改變時按需評估”。該案例也折射出護理管理者在促進因地制宜推動證據轉化的重要作用。

在以“自上而下”啟動的證據轉化中，管理者可在循證實踐中發揮重要作用，在此情景下，一線護士的順從通常會加快證據的轉化，但可能掩蓋其他的真實態度行為，故應重點激勵下屬的主動性和創新性。而由一線護士感受到臨床問題與證據之間的差距后主動發起的“自下而上”證據轉化項目，若缺乏管理者的支持，則可能因為系統中其他成員對權威的服從及保持和諧的態度而使變革受阻，在“預防氣管插管非計劃性拔管循證實踐項目[13]”中，管理者的這種協調作用營造了支持性的組織和包容失敗的團隊氛圍。因此具備權變管理能力是管理者評估證據轉化適宜性、可行性，采取針對性應對策略的必要條件，領導者可通過建立各類專題的管理小組，例如質量管理小組、安全管理小組、院感控制小組、制度和流程小組等，將領導和管理權力下放，采用項目管理、主動授權的方式，推動證據根據情景需求進行裁剪，匹配情景要求。

3.3證據轉化中發揮領導力對變革的激勵和督促作用 在證據轉化過程中，面對來自人力、設備、材料、制度、環境的各類障礙因素，群體成員往往表現出畏難情緒和退縮行為，管理者的核心領導力就是激勵，根據綜合激勵理論，該激勵作用是通過組織差距分析以激發群體成員對存在問題的認識變革的必要性和動機；通過開展培訓以提高所需的知識、態度、技能，提高其期望水平；通過參與式管理、流程優化、制度建設、績效考核優化等措施，使得變革的效價及自身關聯性最大化。顧鶯等[14]在開展兒科外周靜脈留置針維護的證據轉化項目中，將七項小兒靜脈留置針管理的證據應用到心胸外科兒科病房，在此過程中，激勵是管理者最主要的領導行為，激勵病房護士分析病房存在“95%的患兒接受外周靜脈留置但相關并發癥高”的現況，建立項目團隊，激勵“善于接納和改變的病房氛圍”，鼓勵團隊成員完善管理制度、優化外周靜脈留置管理流程、開展障礙因素分析和處理，并將證據制度化，納入病房質量審查體系，將變革行為與員工的績效掛鉤。同時為了使變革得以維持，證據轉化的目標從完成單次任務上升為將項目及項目背后的循證理念、評判性思維以及共同決策等能力的培養一并納入兒科新護士專業能力持續發展計劃中。這樣，通過將組織策略和個人發展聯系在一起，即使系統中的護理管理者離開應用場所，循證實踐的內容和方法仍然能夠延續和維持。

4 討論

4.1加強一線管理者領導力培訓，營造對變革的支持性氛圍，推動證據的轉化 領導力作為第二生產力是變革的力量，是高效運作的組織重要的核心競爭力。組織變革是在穩定可控的狀態下有序改革與漸進的形態更替。應培養一線管理者卓越的領導力，包括敏銳的辨別力、組織變革的能力、以及激勵群體成員的能力。當制度化的程序日益成為組織發展的障礙時，群體成員就會產生對變革的呼喚，管理者應能敏銳地識別這種障礙和其帶來的變革需求。對舊制度和規范帶來的弊端日漸凸顯時，就會促使領導者和群體成員組織獲得新知識和技能的動機，這是管理者把握變革時機、開展循證實踐，促進證據轉化的重要機會，期間領導者發揮激勵、引導、策劃、協調的領導力作用至關重要，而因勢利導、因地制宜是成功領導的要素。衡量變革是否成功的標志是員工的積極行為以及決斷力的提升。因此加強對一線管理者領導力培訓，營造變革的組織文化是推動證據轉化的重要途徑。

Sherman等[15]提出領導力勝任培訓模型，護理管理者領導力教育培訓的內容包括評判性思維、創造性思維、有效決策、人力資源管理、沖突處理、關注患者-下屬- 自身發展、自我超越、護理服務營銷等，重點提升護理管理者的創新、開拓、變革意識，制定愿景和戰略規劃、激勵和人才培養的策略，培訓方式包括專題講座、理論授課、小組討論、角色扮演等互動式、案例式形式。護理管理者積極主動的策略如建立共同的組織目標、創建護士教育培訓的機會、職業發展途徑、暢通的組織溝通、參與式管理、開放的管理風格、合作的工作環境和團隊精神等，都可促進有效變革。

4.2加強一線管理者循證護理過程管理培訓，促進變革的啟動和維持 護理管理者在證據轉化中應更全面地展現其在推動證據轉化過程中的領導力，帶領一線護士學習循證實踐的理念和方法，循證實踐能力的培訓課應以循證案例分析為起點，引導管理者切實理解循證實踐以解決臨床問題為中心，而非單純依賴臨床權威的行政力量推動證據轉化。在維持循證實踐中，應通過過程管理推動適宜的證據進入系統流程，并將關注點放在培養和發展護士循證護理實踐的專業能力上，以保證證據轉化具有可持續性，并能夠在繼續發現問題、通過循證實踐解決問題過程中開啟新的良性循環。

總之，在證據臨床轉化過程中，管理者的領導力是確保證據轉化與情景需求匹配，并能夠在系統流程、護理實踐和護士專業能力提升中“生根”的重要保證。對證據臨床轉化過程中管理者領導力的培訓是保證循證實踐獲得成功的前提。