青年尖銳濕疣合并陰莖疣狀癌1例報道并文獻復習

蔡東洋,楊永平,徐勝旗,王洪亮,李付彪

(吉林大學第一醫院 男科，吉林 長春130021)

尖銳濕疣(CA)為較為常見的性傳播疾病，發病部位以外生殖器及肛周最為多見，是臨床上較為常見的性傳播疾病。因其有較強傳播性，及較高的癌變幾率，故應及時診治。在由CA導致的陰莖鱗狀細胞癌中，疣狀癌患者較少見，尤其發生于青少年則更為少見。因疣狀癌惡性程度較低，進展較慢，較少發生轉移，并且病灶與良性潰瘍，以及CA較難區分，經常被臨床醫生所忽視，甚至誤診。故本文報道1例，旨在提高臨床醫生對其認識，以提高對尤狀癌的診斷率，并及時治療。

1 臨床資料

馬某，男，20歲，在校大學生。因發現龜頭腫物1年余，潰瘍1個月入院。既往史：冶游史2年，具體次數不詳；手淫史約4年。查體：包皮長，包皮外口狹窄，上翻困難，其內可見少量包皮垢。龜頭見一菜花樣腫物，大小約1.5 cm×1.0 cm，質脆，觸之易出血，無觸痛，活動性尚可。其尖端可見一潰瘍面，大小約0.5 cm×0.2 cm，表面覆有黃白色膿苔，無明顯異味。包皮內板近冠狀溝附近可見5枚菜花樣腫物，最大直徑為0.5 cm，無觸痛，觸之未出血，表面無分泌物。龜頭及包皮內板腫物醋酸白試驗均為陽性。熒光定量聚合酶鏈反應(L-PCR)技術檢查提示：龜頭腫物組織人乳頭瘤病毒(HPV)11型陽性，包皮內板腫物組織人乳頭瘤病毒(HPV)11陽性。術前行病理檢查，回報龜頭病灶處HE染色可見高分化角化性鱗狀細胞癌伴角化。腫瘤細胞分化良好，細胞質豐富，輕度嗜酸性，可見“挖空細胞”。腫瘤底部，邊界清晰，周邊間質見淋巴細胞浸潤。臨床診斷：(龜頭)陰莖鱗狀細胞癌，疣狀癌可能性大，合并尖銳濕疣；(包皮內板)尖銳濕疣。 遂行陰莖癌局部切除術，包皮內板尖銳濕疣局部燒灼術。術后病理回報：陰莖疣狀細胞癌。 術后常規應用抗病毒治療3個月。未給予放、化療。每3個月來我院門診復查一次，包括查體及局部、雙側腹股溝彩超、腹部CT。共隨訪2年，陰莖癌未見復發。

2 討論

尖銳濕疣作為性傳播疾病，其發病率近些年來于我國呈現明顯上升態勢[1]，且明顯低齡化。這與人們尤其是青少年性意識、性觀念日益開放,對婚前性行為普遍持接受態度,性行為發生率不斷上升[2]不無關系，最為關鍵的是絕大多數年輕人缺乏必要的性安全意識，這使得CA在性活躍人群中傳播較廣泛。調查表明，我國青少年危險性行為發生率顯著增加[3]，隨之引起的疾病也越來越常見，因此提高人們尤其是青少年的性健康意識刻不容緩。

CA的診斷并不困難，但同時一定要注意由CA引起的其他相關疾病，以免誤診，甚至延誤最佳治療時機。疣狀癌因其病史多與CA重疊，病灶多由CA演變而來，從外觀來看，很難與CA區分，因此誤診率較高。本文報道一例陰莖疣狀癌，結合其術前及術后病理報告，即考慮由CA演變而來。此病例若僅按照CA治療原則處理，而未遵循癌癥根治術的原則，那么近期和遠期療效很難保證。因此，除CA外，及時、正確地作出疣狀癌的診斷尤為重要。

現結合本病例，筆者認為考慮為合并有CA的疣狀癌的診斷要點主要有：①從病史來看，患者可有長期且反復發作的CA史。尤其是復發次數較多，期間緩解時間較短的病例應更加警惕。②從既往史來看，處于性活躍期的人群、同時具有多個性伴侶的人群、長期冶游史的人群、包皮過長尤其是包莖的人群，無法保證外生殖器局部衛生的人群，以上均為高危人群。③從臨床癥狀和體征來看，在外生殖器及肛周多發性菜花樣腫物的基礎上，出現一處或幾處較大腫物，明顯不同于周圍其他多發腫物，質脆，觸之易出血，有時可有腫物尖端或部分破潰，進而形成潰瘍面，表面可覆有膿苔，同時可有異味。若腫物活動性下降，甚至固定，邊界觸之不清者，更應注意。④從輔助檢查來看，在醋酸白實驗的基礎上，HPV檢測若為6、11、16、18亞型，則應留意同時合并疣狀癌的可能性。病理學檢查則是診斷的金標準。但核心問題是臨床醫生如何篩選需要做病理學檢查的病例。⑤對于切除后短期內很快復發的CA病例，應仔細觀察疣體性狀，如有可疑，應及時選取較為特殊病灶，做較大范圍切除，并送檢病理。⑥當發現性伴侶攜帶HPV高危亞型時，該病例也應引起高度重視有無癌變的可能性。

從流行病學角度分析，陰莖癌發病率較低，為1/10萬[4]，隨著我國衛生水平的提高國內陰莖癌發病率與國外基本持平[5]，且最常發生于老年男性，平均年齡為60歲[6]。在陰莖癌中，疣狀癌的發生率更低，約占3%-8%[7]。因此，對于年輕疣狀癌患者的診斷更為困難，常常被臨床醫生所忽視。筆者認為，在鑒別診斷時，應牢記前文中提到的診斷要點，會對提高診斷率有一定的幫助。

從治療方法來看，目前手術治療仍然是治療尤狀癌的主要方式。但因其分化程度較好，惡性程度較低，極少發生局部及遠處轉移，液氮冷凍或CO2激光治療也可適當應用于腫瘤較小、病灶較局限的病例[8]。視腫瘤的進展程度，術后酌情進行放、化療、基因靶向治療、生物治療及其他腫瘤綜合治療[9,10]。

從預后及預防角度來看，總體來說，疣狀癌的預后較好，5年生存率較高，很多病例可獲得臨床及病理學治愈[11]。隨著科學技術的進展，以及醫學觀念的更新，越來越多的循證醫學證據證明，陰莖癌包括疣狀癌的發生與HPV感染有高度相關性[12,13]。因此，針對HPV的預防和清除，不僅降低CA的發病率，而且可降低陰莖癌的發生。WHO 推薦的3 種HPV 疫苗均已在我國批準上市，分別是二價疫苗(Cervarix) (包括HPV 16和18) 、四價疫苗(Gardasil)(包括HPV 6、11、16 和18) 和九價(Gardasil9) (包括HPV 6、11、16、18、31、33、45、52 和58) 。一些臨床研究表明[14]從近期療效來看，3種疫苗對男性均安全有效[15,16]。截止目前有些國家已將HPV疫苗納入男性兒童接種計劃免疫[17,18]。

綜上所述，隨著社會觀念的變化，作為性傳播疾病之一的CA發病率呈逐年上升態勢。針對CA的診斷并不難，但其伴隨疾病或與之癥狀相類似的疾病常常被忽視、誤診，從而延誤治療最佳時機。疣狀癌，作為較少見的陰莖癌類型，很多臨床醫生對其認識不足，應提高其診斷率。至于疣狀癌的預防，目前仍是以加強性安全健康教育、采取性安全防護措施為主。至于HPV疫苗仍然缺乏長期療效觀察，其安全性和有效性仍待進一步論證。