腹主動(dòng)脈覆膜支架感染1例

陳 一，趙浩民，李亞博，韓 濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 血管外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者男，63歲，因“下腹部及左下肢疼痛8天”收治入院，患者于8天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性疼痛，伴腹脹，偶有發(fā)熱，最高38℃。無(wú)惡心嘔吐，有排氣排便，左下肢間斷性疼痛，伴皮溫降低，休息后無(wú)明顯緩解。一般情況尚可。既往史：高血壓病史15年，藥物控制可。15年前行右大腿截?cái)嘈g(shù)。其余病史無(wú)特殊。查體：腹軟，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張。左下肢皮溫略低，股動(dòng)脈搏動(dòng)弱，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能正常。

患者入院后行動(dòng)脈CTA示腹主動(dòng)脈末端局部擴(kuò)張，周?chē)梢?jiàn)團(tuán)塊狀高密度影。診斷為腹主動(dòng)脈瘤破裂，遂急診行腹主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，每日最高體溫均超過(guò)39℃，予以莫西沙星控制感染，效果欠佳。血培養(yǎng)示革蘭陰性桿菌陽(yáng)性，復(fù)查腹部CT可見(jiàn)末段腹主動(dòng)脈周?chē)喟l(fā)氣體影。考慮移植物感染可能。在調(diào)整患者全身狀態(tài)后，行腋動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管搭橋+腹主動(dòng)脈支架取出+腹主動(dòng)脈感染灶清除術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)腹主動(dòng)脈末端一大小約5 cm×7 cm包塊，內(nèi)有大量壞死組織及膿液。取少許膿液行細(xì)菌培養(yǎng)，于支架近遠(yuǎn)端阻斷血管，取出支架，縫合近遠(yuǎn)端。碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗后腹膜，于后腹膜留置1枚沖洗管及1枚引流管，于上腹部留置1枚沖洗管，盆腔留置1枚引流管。術(shù)后予以抗感染，腹腔沖洗，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療。患者病情漸平穩(wěn)，1月后好轉(zhuǎn)出院。出院1月后返院復(fù)查：人工血管通暢，無(wú)發(fā)熱腹痛不適。

2 討論

隨著腔內(nèi)器具及方法的飛快發(fā)展，越來(lái)越多的主動(dòng)脈疾病首選采用腔內(nèi)技術(shù)治療。相較于內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥，移植物感染由于發(fā)病率較低還未能夠引大家的足夠重視[1]。據(jù)報(bào)道，主髂動(dòng)脈覆膜支架感染的發(fā)生率為0.43%[2]。且此類患者多為老年患者，基礎(chǔ)疾病多，身體素質(zhì)差，治療起來(lái)非常困難。一旦發(fā)生感染，其病死率高達(dá)58%。

以此患者為例，采用腔內(nèi)技術(shù)治療破裂腹主動(dòng)脈瘤，所用的覆膜支架可能滯留有細(xì)菌，而且支架與血管管壁之間的血栓很可能成為適宜細(xì)菌生長(zhǎng)的“培養(yǎng)皿”，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生。血管壁與移植物之間的腔隙，抗生素難以達(dá)到有效作用濃度，這常導(dǎo)致感染難以控制[3]。

主動(dòng)脈移植物感染往往難以明確診斷，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷。2016年由血管外科、放射科、感染科等多學(xué)科專家組成的協(xié)作組分別從臨床/手術(shù)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查3個(gè)大方面制定了主動(dòng)脈血管移植物感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡是符合3個(gè)方面中任何1條主要標(biāo)準(zhǔn)加上另2個(gè)方面的任何1條標(biāo)準(zhǔn)，即可以明確診斷[4]。本例患者符合1條影像學(xué)主要標(biāo)準(zhǔn)(CT示主動(dòng)脈周?chē)喟l(fā)氣體影)，臨床方面1條次要標(biāo)準(zhǔn)(持續(xù)不明原因的高熱)，實(shí)驗(yàn)室檢查方面2條標(biāo)準(zhǔn)(血培養(yǎng)陽(yáng)性、白細(xì)胞升高)，由此明確診斷。當(dāng)前主動(dòng)脈移植物感染基本治療原則是去除感染移植物、清除感染灶及解剖外旁路重建遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)。本例患者既往已行右下肢截肢術(shù)，左側(cè)股深動(dòng)脈通暢，因此先行左側(cè)腋動(dòng)脈-股動(dòng)脈搭橋術(shù)重建左下肢血運(yùn)，同期行支架取出及壞死組織清除。術(shù)后輔以長(zhǎng)期的抗感染治療。近期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

主動(dòng)脈移植物感染治療難度大，預(yù)后差，病死率高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視移植物感染的預(yù)防。對(duì)此，筆者建議：①嚴(yán)格把握主動(dòng)脈移植物的使用指征；②提高介入手術(shù)室無(wú)菌條件；③合理使用抗生素，必要時(shí)術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素[5]。一旦發(fā)生主動(dòng)脈移植物感染，需盡早取出移植物，清除感染源。