有關減壓性疾病院前救治的專家意見

寧 軻，孫學軍，黃俊隆，李潤平，徐偉剛，劉文武

減壓性疾病（decompression illness， DCI）是減壓病（decompression sickness， DCS）和動脈氣體栓塞（arterial gas embolism， AGE）的統稱，氣泡被認為是這兩種氣壓性損傷的主要致病因素。 一般情況下，DCS 較AGE 更加常見，但是，兩種疾病在臨床表現、處理方式和治療措施上具有諸多相同之處。 目前，有關DCI 的院前處理，尚存在一些爭議。 如:輕癥DCI 的診斷及其治療；DCI 的水下加壓治療［1-2］。

針對目前有關DCI 院前處理上存在的爭議，潛水員警報網絡（divers alert network， DAN）組織了一些潛水領域的專家組成一個委員會，就有關減壓性疾病的院前救治進行商討。受邀的專家有以下的標準:（1）不得隸屬于潛水警報網絡，不得有相關的利益沖突，不接收任何形式的報酬；（2）從事潛水醫學專業的內科醫生，經驗豐富并且積極參與DCI 的治療（一名成員例外，為非醫生潛水員）；（3）成員來自不同國家和地區，以提供全球視角。 討論的議題主要有:（1）DCI 的表現和診斷要點；（2）DCI 的急救策略和指征；（3）非潛水醫學專業的醫生和醫院在處理潛水員時的常見誤區；（4）潛水醫學專家對于疑似DCI 的遠程診斷；（5）DCI 潛水員轉運以及治療不及時對預后的影響；（6）水下加壓治療。 經過討論，專家委員會達成一致意見，形成有關減壓性疾病院前救治的指南。

1 程序性工作中的注意事項

A. 潛水員和潛水工作人員應該有詳細的聯系方式，并且具備快速可靠的通訊工具，能與潛水應急服務部門和當地的應急服務部門取得聯系，以獲得有關應急處置措施及地方搜救系統和治療設備的幫助。

B. 所有的潛水員在感到“身體不適”之后，要立刻與潛水醫學內科醫生取得聯系。

模糊術語“身體不適”包括了潛在的非特異性DCI 表現。 潛水后出現癥狀的潛伏期沒有明確的界定，即超過了這個潛伏期，DCI 將難以診斷。 有可能潛水員報告的潛伏期不準確或不及時。 為了避免影響診斷，潛水員應該及時匯報癥狀。

2 急救措施

A. 常壓氧（水面氧盡可能接近100%）對于DCI 的治療是有益的，出現癥狀之后應盡快給予常壓氧治療。

B. 強烈推薦對潛水員進行氧氣治療方面的培訓。

C. 所有的潛水活動中，強烈推薦配備供氧系統，在整個轉運過程為患者提供高濃度（接近100%）的氧氣。

在氧氣供應有限及患者氧合能力受損（如:同時存在溺水和DCI）的情況下，應規劃使用氧氣，保證在獲得更多氧源之前保持供氧充足。

D. DCI 早期階段，建議水平位運送患者，條件允許的情況下，整個運送過程都應保持水平位。 對于無意識的患者可以使用復蘇體位。 DCI 救治過程中，有效的體位持續時間并不清楚。 在DCI 的治療過程中，不再推薦頭下腳上（trendelenburg）體位。

E. 如果患者完全清醒，建議口服補液。 不含碳、咖啡因、酒精的等滲液為最佳（飲水也可接受）。

F. 如果有保障人員在場，對于嚴重病例，建議使用不含糖的等滲晶體液進行血管內補液（靜脈注射或者骨內注射）。不應該使用含有葡萄糖的溶液。

G. 如果沒有禁忌證，可以使用非甾體類抗炎藥（NSAID）。

H. 其他藥物，如:皮質類固醇、己酮可可堿、阿司匹林、利多卡因和尼麥角林已經用于部分早期DCI 的患者，目前尚無證據限制這些藥物的使用。

I. 潛水員應保持熱舒適（溫暖且避免高溫）。 避免體溫過高，特別是有嚴重神經系統癥狀的情況下。 具體做法有:避免陽光暴曬、避免不必要的活動和去除多余的衣物。

3 遠程分類治療

A. 分類治療的主要目的:（a） 評估主訴的癥狀是否屬于DCI、其他潛水疾病或非潛水疾病；（b） 就患者如何處理以及是否有必要轉運到潛水醫學專科機構接受診斷或者加壓治療提出建議。

這種情況下，所謂的分類是指不在場的潛水醫學專家通過電話或者其他方式與潛水員進行溝通交流。

B. 就DCI 而言，輕微的癥狀和體征包括:肢體疼痛（a.疼痛的嚴重程度不會影響預后，但可以影響是否將DCI 診斷為“輕癥”。 b. 典型的帶狀疼痛綜合征提示脊髓受累，不屬于“肢體疼痛”范疇）；身體狀態的改變，例如:疲勞；皮膚感覺的改變（c. 包括主觀的皮膚感覺異常，如:局部皮膚或者非皮節區范圍出現的刺痛，提示存在非脊髓性、非特異性或良性改變。 某些特異性部位發生了“皮膚感覺的改變”，如:雙腳，則提示著脊髓病變，此時不能將患者歸類為輕癥）；皮下紅斑；皮下腫脹（淋巴性DCI）。 如果這些癥狀趨于平穩或者有所緩解（d. 如果患者出現了輕微癥狀，但是癥狀逐漸惡化，潛水員則必須接受持續觀察，以便發現任何非輕癥的癥狀或體征。 在癥狀趨于平穩或者緩解之前，“輕癥”不能作為最終診斷。 e. 由于存在著延遲出現新癥狀的可能性，在潛水或者最后一次減壓后的24 h 內必須密切觀察。 最后一次減壓是指上升到水平面。 DCI 所引起的輕癥癥狀或者體征在24 h 之后不太可能繼續發展），并且潛水醫生排除了重要的神經系統功能障礙（f. “重要”指的是可能會給潛水員留下后遺癥的癥狀。 g. 排除重要的神經系統癥狀最可靠的方法是由醫生進行神經系統檢查。 然而，這種檢查可能無法實現，并且還有一種可能的情況，即對其他方面進行全面的檢查得出了不可能出現重要的神經系統癥狀的結論。 在上述情況下，潛水醫生可以在沒有進行神經系統檢查的情況下處理“輕癥”的病例），便可診斷為“輕癥”。

C. 加壓治療是DCI 治療的金標準，然而，如果部分患者符合“輕癥”DCI 的診斷標準，可以選擇不進行加壓治療。

如果條件允許，“輕癥”DCI 的潛水員都可接受加壓治療，因為該治療可以加快康復。

是否進行加壓治療的決定只能由潛水醫生在針對性診斷后做出，并不適用于所有明確診斷的“輕癥”DCI 患者。

D. 未接受加壓治療的“輕癥”DCI 患者，必須在潛水醫生的指導下根據指南進行治療。 且需進行24 h 的觀察，避免在此期間出現新的非“輕癥”的癥狀和體征。

4 延遲加壓治療產生的影響

A. 即刻加壓治療可以得到最佳的治療效果（尤其是重癥病例），但是必須滿足現場配備有設備的條件。

B. 對于輕癥病例，延遲加壓治療不太可能引起長期預后的惡化。

C. 對于重癥病例，應該盡快進行加壓治療。 有少量證據表明，如果拖延6 h 進行加壓治療可能會延緩康復，或導致癥狀殘留甚至殘疾。

5 DCI 患者的轉運

A. DCI 患者的轉運應該由現場發現者、潛水醫生、接收醫生以及救援隊商議決定。

B. 如果使用空中轉運，飛機內應該保持常壓或者盡可能在低海拔水平飛行。

低海拔水平指的是在救援點之上150 m 以內，如果情況不允許，則需平衡更高海拔下暴露的風險與病情惡化的風險，并咨詢潛水醫生。

C. 被診斷為“輕癥”DCI 的患者，在海平面進行24 h 治療后，可以由商用客機進行轉運，以免引起預后的惡化。

商務客機轉運的經驗主要來自于1 ～2 h 的短途飛行，目前尚缺少長途轉運的經驗。 轉運過程中應該盡可能吸高濃度氧，降低轉運的風險。

6 水下加壓治療（in-water recompression， IWR）

A. 加壓艙內吸氧治療是公認的DCI 救治金標準。 然而，如果加壓艙的設備條件不允許，而且伴有明顯癥狀或癥狀惡化，則可選擇水下吸氧加壓治療。 這種方法只適用于潛水員群體（包括“患者”），而且需要在接受過專業培訓，了解相關風險，只有在所有成員知情同意并承擔相應責任的情況下才能實施。

B. 如果潛水員出現聽力喪失、眩暈、嘔吐、意識水平改變、休克、呼吸困難或者某種程度的身體殘疾致使返回水中不安全，則不能進行IWR。

C. IWR 團隊至少包括患者、陪同患者進行IWR 的潛水員、以及一名岸上監督人員。 所有人都應接受水下吸氧加壓治療的培訓、認證和實踐。

D. 水下吸氧加壓治療時，需有適當的保暖、充足的氧供、整個治療期間（包括岸上階段和水下階段）氧濃度維持在100%（或接近）、維持深度穩定以及合適的通信手段。 吸氧時建議使用全面罩或者咬嘴。

E. 公認的IWR 治療方案時，應該保證患者呼吸100%純氧，最大水下深度為9 msw（30 fsw）。 不推薦使用除純氧以外的其他氣體進行IWR。

公認的治療方案［3-4］包括“Clipperton 方案”，“澳大利亞方案”以及”美國海軍水下吸氧加壓治療方案”。

F. IWR 可能不會完全緩解DCI，而且癥狀或體征可能復發。 任何接受IWR 治療的患者應該盡快向潛水醫生咨詢并且接受檢查。