全科醫(yī)生在兒科規(guī)范化培訓的方案探討

劉 虎 李潔玲

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科全科；兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室；國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心；兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地；兒科學重慶市重點實驗室 重慶 400014）

根據(jù)中國醫(yī)療工作的現(xiàn)狀，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展離不開全科醫(yī)生的培養(yǎng)及成長。1997年中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展首次提出加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生，經(jīng)過二十多年的改革及發(fā)展，目前初步建立起全科醫(yī)生制度，基本形成規(guī)范化的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式[1][2][3]。

全科醫(yī)生分為兩部分人，一部分是轉(zhuǎn)崗醫(yī)生，另一部分是全科規(guī)范化培訓醫(yī)生。全科醫(yī)生應(yīng)該具有基本醫(yī)療服務(wù)提供者和協(xié)調(diào)者的雙重功能[4]，既能在社區(qū)提供基本醫(yī)療服務(wù)，解決社區(qū)大部分的健康問題，又能根據(jù)患者病情需要和復(fù)雜程度提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。因此，全科醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的“守門人”，在分級診療中起重要作用[5]。基于全科醫(yī)生在臨床上涉及內(nèi)外婦兒各個專業(yè)，尤其兒科專業(yè)知識及實踐相對薄弱，故本文通過總結(jié)近三年全科醫(yī)生在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（三級甲等兒科專科醫(yī)院）內(nèi)科全科規(guī)范化培訓的經(jīng)驗進行探討學習，希望有助于提高全科醫(yī)生在兒科專業(yè)的臨床業(yè)務(wù)水平。

一、臨床上一對一帶教

一對一帶教即一個兒科專科醫(yī)生對一個全科醫(yī)生在臨床上進行指導(dǎo)教學[6][7]。指導(dǎo)學習的具體內(nèi)容主要包括以下兩方面：一方面，指導(dǎo)臨床上收治病人，平均每天收治1-2名患兒，主要從詢問病史、體格檢查、診斷、鑒別診斷、治療及醫(yī)患溝通等方面進行反復(fù)培訓，從而培養(yǎng)全科醫(yī)生基礎(chǔ)知識及基本技能在兒科臨床運用能力。另一方面，指導(dǎo)臨床上獨立管理住院患兒，每人平均管理3-4名住院患兒，要求每天巡視患兒至少5次，包括詢問病情變化及客觀查體，必要時調(diào)整治療方案，同時完成相應(yīng)的基本技能操作（如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺等），這樣可以培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床思維能力及動手能力。通過這樣的一對一帶教，可以及時發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生在兒科臨床上的不足，進行規(guī)范示范及培訓，從而加強鍛煉全科醫(yī)生的臨床實踐能力。

二、兒科基礎(chǔ)知識小講座

病房總住院醫(yī)師針對全科醫(yī)生在兒科臨床實踐中的薄弱環(huán)節(jié)進行總結(jié)梳理，每周進行一次兒科基礎(chǔ)知識的小講座，其理論知識主要包括兒童規(guī)范查體、兒童技能操作（包括骨穿、腰穿、胸穿、腹穿等）、呼吸道感染抗生素的合理運用、兒童液體療法、兒童心肺復(fù)蘇等。同時結(jié)合臨床上的病人以及全科醫(yī)生臨床上的不足進行講解分析，通過理論知識結(jié)合臨床實踐，從而加深全科醫(yī)生的理解，以達到學以致用的目的。

三、主治醫(yī)師醫(yī)療查房

主治醫(yī)師每天對全科醫(yī)生所管病人進行醫(yī)療查房。主治醫(yī)師醫(yī)療查房主要包括以下兩方面：一方面，全科醫(yī)生將自己所管理的病人在診斷和治療中的疑惑或者困難告訴主治醫(yī)師，主治醫(yī)師查看患兒后，予以解答及指導(dǎo)，這樣有利于全科醫(yī)生理清臨床思路及更好地管理病人。另一方面，主治醫(yī)師挑選2-3個兒童常見病及多發(fā)病進行系統(tǒng)查房，全科醫(yī)生首先匯報病人綜合情況（包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等），主治醫(yī)師核對及補充病史及查體，再對該病患的臨床表現(xiàn)、輔助檢查進行梳理、分析，引導(dǎo)全科醫(yī)生得出診斷及鑒別診斷，從而進一步完善相關(guān)檢查予以鑒別，并提出該病治療原則及新進展，最后提出該病相關(guān)問題留給全科醫(yī)生下來查閱文獻，以便在后續(xù)的查房中進行探討及解答[8]。通過主治醫(yī)師每天醫(yī)療查房可以規(guī)范全科醫(yī)師的臨床實踐，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。

四、典型病例教學查房

主任醫(yī)生針對病房典型病例每周進行1次教學查房，教學查房形式主要采取CBL或者PBL模式，CBL（case-based learning）即以案例為基礎(chǔ)的教學模式，這個教學模式是在教師的指導(dǎo)下，結(jié)合相關(guān)的理論知識，針對典型案例所呈現(xiàn)出來的一系列臨床問題，通過分析、討論等方式得到解決，進一步加強對理論知識的理解及掌握[9]。PBL（problem-based learning）即以問題為基礎(chǔ)的教學模式，這個教學模式是以問題為中心、教師為引導(dǎo)、學習小組討論為主要模式，其將各基礎(chǔ)學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，培養(yǎng)學員以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維[10][11][12]。CBL和PBL不同于以往傳統(tǒng)的教學模式，需要師生互動進行探討及解決問題，而不是教師一個人獨自講解，這樣可以提高全科醫(yī)生的主觀能動性，而不是被動“填鴨式”接受，從而達到發(fā)現(xiàn)問題、思考問題，自主學習后探討及解決問題的效果。

綜上所述，全科醫(yī)生在兒內(nèi)科全科規(guī)范化培訓期間，經(jīng)過上述主要的四種方式培訓后，全科醫(yī)生能基本掌握兒科基礎(chǔ)理論知識，形成良好的兒科臨床思維能力，順利完成兒科常見病及多發(fā)病的診療過程，為以后兒科方面獨立的臨床診治工作打下堅實的基礎(chǔ)。