針刀治療踝管綜合征的臨床研究進展

孫小潔，石 翀，藍揚敬，李石良

（1.中日友好醫院 針灸科，北京 100029；2.北京中醫藥大學 中日友好臨床醫學院，北京 100029）

踝管綜合征（tarsal tunnel syndrome，TTS）又稱為“跗管綜合征”或“跖管綜合征”，為神經卡壓性疾病，首先由keck 正式提出。踝管綜合征的發病率尚不清楚，但女性發病率高于男性，特殊人群如運動員、慢跑愛好者、高度肥胖人群、長期行走的老年人、長期蹲姿史的人易發病。針刀療法是新興起的現代治療技術，針對屈肌支持帶卡壓脛神經所導致的輕中度的近端踝管綜合征具有獨特優勢。

1 解剖

踝管是一條橢圓形的骨纖維管，沒有彈性，表面由屈肌支持帶（又名分裂韌帶）構成，屈肌支持帶由后向前斜穿，呈扇形（近端較寬，遠端較窄）從內踝延伸到跟骨，形成踝管的頂部，以及上邊緣和下邊緣；底部由距骨、跟骨的內側壁和脛骨的遠中側壁組成。管長約為25.42mm；管后口寬，前口窄[1]。

屈肌支持帶上方附于內踝尖，與小腿深筋膜混合，沒有明顯界限，向后下附于跟骨內側突，并與足底腱膜延續，踇指展肌起于其上。坐骨神經在腘窩分為脛神經和腓總神經，脛神經作為其中較大的一條分支，從腓腸肌的2 個頭之間穿過后到達踝關節內側。在踝管內，足底內外側神經這兩個分支離開踝管，穿過大約1cm 的脂肪組織，然后進入它們各自的管腔。當它們經過踇指外展肌的筋膜起點時，神經被一個連接跟骨或屈肌腱鞘的牢固的膈膜分膈，在此神經易受到卡壓。

2 治療方法

治療方法目前包括保守治療及手術治療（微創顯微治療和傳統開放性手術治療），物理療法相對缺乏其有效性的證據，而針灸按摩等方法療效不穩定，往往難以達到徹底松解神經卡壓的效果；局部封閉治療療效不持久，且易反復，另外激素類藥物的應用易產生較多的副作用，皮質類固醇局部注射存在肌腱斷裂和血管內注射的可能性，需謹慎使用[2]；內窺鏡手術優點包括內鏡松解切口小且切口未直接跨越神經，軟組織損傷小，可防止因術后增生性瘢痕形成而引起復發，術后恢復更加迅速。其缺點是無法像開放性手術那樣發現靜脈充血和增生性瘢痕，嚴重的骨骼畸形限制了儀器的使用，如嚴重后足內翻、馬蹄翻足畸形的情況下不建議使用內鏡手術。

開放減壓是踝管綜合征的標準手術入路，然而需要一段時間的非負重且有復發及并發癥出現的可能[3]。術后并發癥包括傷口愈合不良、感染和瘢痕形成。

3 針刀治療

針刀療法是一種將傳統針灸針與西醫手術刀相結合的治療方法，通過切割松解來剝離粘連、松解攣縮、疏通堵塞，改善血液循環從而促進新陳代謝，恢復其動態生理狀態[4]。張義等[5]認為針刀治療是經皮軟組織松解術，通過對屈肌支持帶等軟組織的切割、松解來減輕對脛神經及其分支神經的壓迫，增加神經通道容積。朱漢章[6]則認為慢性軟組織的粘連、 瘢痕和攣縮三大病理因素導致動態失衡，通過針刀松解剝離粘連組織并松解攣縮的韌帶改善踝部動

態平衡從而改善癥狀。另一方面，針刀還有還有近似毫針的針刺效應，通過人體神經-內分泌-免疫系統雙向調節從而對人體各個器官功能進行整體調節，針、刀聯合發揮綜合效應。

近年來針刀逐漸應用于各類神經卡壓癥狀的神經松解分離手術中，但是由于踝管內容物的相對復雜性，相關針刀治療文獻報道相對較少，超聲引導下治療踝管綜合征的相關報道則更少[7～9]，且均為針對近端踝管綜合征的針刀治療。另外由于踝管呈"L"型，進針往往采用多點進針，綜合治療的方法，臨床中多配合其他治療方法，以共同達到緩解神經卡壓的癥狀。

3.1 針刀、體位的選擇

針刀規格選擇上目前文獻報道中主要為Ⅰ型4 號針刀[8]，除此之外，一些類針刀的器械以及改良后的針刀也逐步發展運用于臨床，如弧刃針刀[10]、多功能新液針刀[11]、埋線針刀[12]等。關于體位的選擇，一般采取患者患側臥位，健肢伸直，患肢屈曲向前，內踝朝上，患足外踝墊軟枕的方式。避免患者因看見施術部位而增加心理負擔，因緊張、害怕移動患側足踝進行躲避而增加醫療事故的風險。

3.2 屈肌支持帶的定位及進針點的選擇

關于屈肌支持帶的臨床定位，大多認可朱漢章教授在《針刀醫學原理》中提出的定位，即沿著內踝的后下緣與跟骨的最后緣畫一條直線，沿著足內踝的前緣與跟骨底內側的最前緣畫一條直線，所畫的2 條直線之間的區域定位屈肌支持帶的分布區；關于針刀進針點及切割方向的選擇大部分學者選擇內踝脛骨下端與跟骨內側緣（即踝管的屈肌支持帶在跟骨內側與內踝的附著處）及附著點附近探尋質硬、瘢痕、條索等灶點進行垂直進針切割松解[7，11，13～18]，其中部分學者強調刀口線要與下肢縱軸呈45°角； 另有學者[19]選擇沿神經血管走行畫出體表標記線，在其上方下方各畫出一條線，以兩條線內的壓痛點為進針點，進針方向與脛后神經走向平行，針刀體與皮膚保持垂直；林松等人[7]還報告說在超聲輔助下用直形針刀沿脛神經表面行神經外膜的松解；另有學者[20]選擇Tinel 點上下0.5cm 旁開0.5cm 的四點進針，到達骨面后沿神經走行方面先縱行切割，切斷卡壓的韌帶、筋膜等軟組織后橫行擺動剝離粘連從而松解被卡壓的神經；還有學者采取穴位定位，如田浩等[9]在照海、水泉、申脈、丘墟等穴，通過超聲引導下定位避開關鍵血管、神經，施以針刀縱向疏通操作。

3.3 針刀治療操作

3.3.1 單一針刀治療踝管綜合征

目前文獻報道中踝管綜合征的針刀治療多為單一針刀治療，如董華等[21]將56例踝管綜合征患者隨機分為針刀治療足和封閉治療組，每組各28例，在內踝后緣與跟骨內側面作為進針點，分別用Ⅰ型4 號直形針刀進行松解，2個針刀的刀口線分別與腓骨縱軸、下肢縱軸呈45°角，沿骨面向探尋，刀下有堅韌感時，分別行提插刀法及鏟撥切割法各切割3 刀，范圍0.5cm。針刀組治療組效果優于封閉治療組，復發率也相對較低。

3.3.2 針刀配合中藥熏洗治療踝管綜合征

部分學者[14，19]采取混合治療法，應用針刀配合中藥熏洗治療踝管綜合征，療效較常規單一針刀治療效果更明顯：陳冠男[19]將60例踝管綜合征患者隨機分為治療組30例，進行針刀治療加中藥熏洗治療；對照組30例，行局部封閉治療，結果示治療組臨床有效率為96.6%，對照組臨床有效率76.6%。中藥熏洗治療方法可使熱力使藥物內注，各中藥有效成分在熱力引導下，滲透皮膚透達經絡，并且促進血液循環； 中藥熏洗可以使藥物不經胃腸吸收，不經肝腎代謝，安全有效地通過血液循環達到治療效果。另一方面，可以針對不同病癥有針對性地進行方藥配伍，針刀配合中藥熏洗治療具有療效明顯、費用低、創傷小、患者易配合等優點，臨床值得推廣。

3.3.3 針刀配合手法治療踝管綜合征

部分學者認為針刀術后應持患足用力背屈、 外翻數次，會使局部粘連分離更徹底，利于局部循環及恢復[15]。談湘森等人[18]對61例踝管綜合征患者針刀術后施以手法治療，囑患者仰臥，令患肢外旋，以一指禪推法或揉法作用于患者小腿內后側，自上而下推至踝部；重點作用于踝管局部，垂直于踝管縱向肌施以推、揉手法5～10min，同時配合彈撥手法疏理經筋，然后順肌腱方向行檫法，再行手法外展、外旋踝關節數次，持續5～10min。其針刀配合手法治療臨床有效率為96.7%，治愈42例，治療后3～6 個月進行隨訪，均無復發，好轉17例，無效2例。小針刀配合手法治療踝管綜合征安全性高、療效明顯、創傷小且恢復快、費用低，同時患者依從性好的優勢。

3.3.4 針刀配合神經阻滯治療踝管綜合征

林海龍等[8]將40例踝管綜合征患者隨即分為觀察組（針刀治療）和對照組（針刀加神經阻滯治療），使用Ⅰ型4號針刀在內踝后緣處及跟骨內側2 處分別進行切割，通過超聲引導在踝管痛點的外緣、上緣、下緣等神經周圍注射配制好的麻醉藥物，結果證明觀察者治療有效率為95.00%，高于對照組70.00%，且觀察組治療后的VAS 評分低于對照組。針刀配合神經阻滯有助于阻滯沖動信號傳導，減輕患者術后的疼痛感，提高療效及生活質量。

3.4 療效評定

根據患者行走、生活、勞動能力恢復狀況，疼痛、麻木等不適感改變情況進行評估。痊愈：被卡壓神經所支配區域的感覺、運動完全恢復正常，疼痛、麻木等主觀癥狀完全消失；有效：感覺或/和運動障礙較術前有明顯恢復，疼痛、麻木等主觀癥狀完全消失；無效：感覺或/和運動障礙[20]。同時結合視覺模擬評分法（VAS）、Tinel 征及肌電圖改變情況進行綜合療效評估[18]。

4 療效及安全性

既往研究結果顯示，針刀治療后踝管綜合征的一次性治愈率為77.5%～100%[13，14，22]；復發率較低，且因其為徹底解決卡壓問題而中長期療效顯著[10]，均優于對照組。

解剖上踝管內血管神經以及肌腱韌帶組織豐富且分支錯綜復雜，因針刀的切割作用對組織具有一定的風險，并且由于大部分針刀醫生對踝管綜合征的治療是在盲性視野下操作的，所以操作中注意：（1） 應認真研究解剖位置，避免出現醫源性損傷；（2）局部麻醉時，嚴格遵守麻醉藥品的安全使用規則，操作時避免針尖穿透屈肌支持帶，以免減弱神經感覺反應而增加治療風險；治療過程中應注意與患者及時溝通，詢問患者直觀感受，以便及時調整治療，提高治療安全性及療效；（3）治療前仔細詢問病史，注意用藥情況。文獻報道曾有1例長期服用抗凝藥后做針刀治療，導致癥狀加重的患者[23]。

5 小結

就目前所能查到的針刀治療踝管綜合征的文獻報道來看，文獻中的“踝管綜合征”、“跗管綜合征”或者“跖管綜合征” 指的都是脛神經及其分支卡壓型的 “后踝管綜合征”，區別于腓深神經在伸肌下支持帶下卡壓的“前踝管綜合征”。本文中的“踝管綜合征”也指的是“后踝管綜合征”。就現行狀況面言，針刀治療作為一種有效的微創治療手段具有損傷小、療程短、操作簡便、不易復發、花費較少、患者接受度高且易配合其他療法共同治療的優點，雖然針刀治療過程中有可能刺傷神經血管，但由于針刀接觸神經外膜時，患者即出現沿神經支配區域的放射樣觸電感或脹麻痛等表現，因而麻醉一定要準確合規，針刀治療可視化逐漸成為提高療效及安全性的重要措施。

另外，臨床針刀醫生治療后踝管綜合征主要對傳統的屈肌支持帶附著點采取垂直進針進行松解的方法，針對的是后踝管綜合征中近端踝管綜合征這一類型，即整條脛神經受到卡壓；未涉及踇展肌腱性部分、足底內外側管之間的纖維膈等的卡壓松解，即后踝管綜合征中的遠端踝管綜合征一型。有學者認為在踇指展肌下的遠端踝管和足底內外側管之間的纖維膈區域為脛神經分支被卡壓的最危險的部位[24]，Moroni 等人報道在超聲引導下通過松解該部位來治療踝管綜合征的解剖研究[25]。因而針刀治療各型踝管綜合征都具有很大的發展空間，值得臨床醫生深入挖掘其價值，明確針刀應用于踝管綜合征的臨床療效及安全性。