術(shù)后譫妄診斷評估工具的研究進展

張真真，尹毅青

（1.北京大學中日友好臨床醫(yī)學院，北京 100029，2.中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

譫妄是一種以急性起病和注意力障礙反復(fù)波動為特征的意識障礙，伴有認知水平的改變或感知障礙，導(dǎo)致患者接收、處理、存儲和回憶信息能力受損。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）會增加患者機械通氣時間，增加院內(nèi)感染的發(fā)生率，延長重癥監(jiān)護時間以及增加醫(yī)療負擔，并可能導(dǎo)致術(shù)后認知功能障礙以及增加患者死亡率。本綜述旨在闡釋術(shù)后譫妄的常用診斷方法，以便在臨床工作中能及時識別和進行臨床干預(yù)。

1 譫妄

1.1 定義與流行病學

譫妄是一種急性或亞急性、 波動性神經(jīng)精神綜合征，其特征是存在意識水平異常，以及伴有認知障礙的注意力障礙；還包括思維、行為、情緒和知覺等方面的癥狀，如幻覺、妄想、情緒不穩(wěn)定、思維紊亂、運動性遲滯或激越[1]。POD 是老年患者手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5.0%～50%[2]。對于ICU 患者，譫妄發(fā)生率從11%～90%不等，一般持續(xù)1～5d[3]。心臟外科手術(shù)POD 發(fā)生率為11%～46%，非心臟外科手術(shù)其總體發(fā)生率為13%～50%[4]。

1.2 分型

①活動亢進型：患者表現(xiàn)為不安、多動、大聲喊叫、感到恐懼和易怒。②活動抑制型：表現(xiàn)為低水平的活動、言語和警覺性；冷漠、退縮和嗜睡。③混合型譫妄：表現(xiàn)為上述2 種譫妄類型交替出現(xiàn)，反復(fù)波動[5]。

2 譫妄評估

2.1 評估內(nèi)容

譫妄評估實際上是總體意識狀態(tài)評估的一部分。意識由兩部分決定——意識水平和意識內(nèi)容，評估意識狀態(tài)從以上2 方面進行。

2.2 評估方法

2.2.1 CAM 及CAM-ICU

意識模糊評估法 （confusion assessment method，CAM）是Sharon Inouye 博士于1990年專門為非精神科醫(yī)生開發(fā)的臨床譫妄評估工具，而CAM-ICU 則是將CAM 應(yīng)用于ICU 患者（如基本不能說話的危重癥患者，不管是否使用呼吸機）[6]。CAM 評估譫妄主要基于其4 個診斷特征是否存在：①急性發(fā)病和病情波動性變化；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平改變。特征1 加2 和特征3 或4 陽性則CAM 陽性，譫妄診斷成立。使用CAM-ICU 進行譫妄診斷時，特征1 使用Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜等級（RASS）[7]進行評估。如果鎮(zhèn)靜分級有波動或有急性變化的證據(jù)，則認為該特征存在；特征2 使用注意力篩選檢查（ASE）進行評估，包括察覺到字母A 的任務(wù)和圖片識別；特征3 的評估基于患者正確回答2 個是或否問題和遵循基本命令的能力； 特征4 使用RASS 進行評估，0 以外的值被視為異常。在確定每個CAM 特征的存在或不存在之后，使用CAM 診斷法來確定是否存在譫妄[8]。

在Inouye 等人的研究中，CAM 用于診斷譫妄的靈敏度和特異度均＞95%。CAM 量表的優(yōu)點在于其項目簡潔明了，整個過程在5min 內(nèi)可以完成，且在急診、術(shù)后和混合住院環(huán)境中表現(xiàn)良好[9]，是目前各綜合醫(yī)院使用最廣泛的譫妄篩查工具；而其局限性則在于很難將譫妄與其他的精神疾病以及抑郁癥、癡呆癥相區(qū)別，而且僅單獨運用CAM量表，無法評估譫妄的嚴重程度。

在大多數(shù)研究中，CAM-ICU 的報告靈敏度在47%～100%，特異度在81%～100%[10]。就可行性而言，ICU 工作人員可以在短時間（＜30min）的CAM-ICU 標準化培訓(xùn)中很好掌握這一評估方法，評估用時較短。大多數(shù)ICU 護士表明CAM-ICU 在日常工作中用于評估譫妄實用性較高。CAMICU 的劣勢則在于輕度譫妄患者對CAM-ICU 的敏感性較差[11]。

2.2.2 ICDSC

ICU 譫妄篩查表 （intensive care delirium screening checklist，ICDSC） 是由Bergeron 等研究設(shè)計的，是結(jié)合DSM-4 和譫妄臨床特征，為方便ICU 護士使用而開發(fā)的評估工具[12]。包括8 個評估項目：①意識變化水平；②注意力不集中；③定向力障礙；④幻覺-幻想性精神病狀態(tài)；⑤精神運動型激越或者阻滯；⑥不恰當?shù)难哉Z和情緒；⑦睡眠-覺醒周期失調(diào)；⑧癥狀波動。根據(jù)存在與否得1 分或者0 分，計算總計分數(shù)（0～8 分），總分≥4 分提示存在譫妄。

研究[13]表明，ICDSC 可作為診斷危重患者譫妄的篩查工具，其診斷譫妄敏診斷靈敏度為81.0%，特異度為87.7%。ICDSC 通過其非二分法的特點，可以診斷亞臨床譫妄，可以識別具有潛在治療效益的患者，這具有積極的預(yù)后意義。缺點是ICDSC 的假陽性率較高，評估過程中主觀性較強，耗時長，因其中有對患者言語能力的評估，故對氣管插管或機械通氣患者具有一定的局限性。

2.2.3 DRS.R-98

譫妄評定量表98 修訂版 （delirium rating scale-revised-98，DRS.R-98）是Trzepacz 等1998年在DRS 量表的基礎(chǔ)上修訂的版本，有16 個條目，其中13 個嚴重程度條目和3 個診斷性條目[14]。嚴重程度條目包括：（1）睡眠覺醒周期亂；（2）感知障礙（幻覺）；（3）妄想；（4）情緒不穩(wěn)定；（5）言語功能異常；（6）思維過程異常；（7）精神運動性激越；（8）精神運動性遲滯；（9）定向障礙；（10）注意力障礙；（11）短時記憶缺陷；（12）長時記憶缺陷；（13）視覺空間能力受損。診斷性條目包括：①癥狀的發(fā)生時間；②癥狀嚴重程度的波動性；③軀體疾病。嚴重程度條目以及診斷性條目第①項根據(jù)患者測試情況得0～3 分，診斷性條目第②③項根據(jù)患者測試情況得0～2 分。

DRS.R-98 量表適用于精神科培訓(xùn)過的臨床醫(yī)師，重復(fù)性較好。該表計算所得分數(shù)，選定不同的界值時，靈敏度為91%～100%，特異度為85%～100%[14]。DRS.R-98 量表優(yōu)勢在于能從不同角度和不同嚴重程度對患者進行評估，評估內(nèi)容詳盡；同時還能與其他精神障礙例如抑郁、癡呆、精神分裂癥等疾病相鑒別。它的局限性在于若患者有語言溝通困難，當評估信息來源于不同家屬或護工時評定結(jié)果也會不同。

2.2.4 CTD

譫妄認知功能測試量表 （cognitive test for kelirium，CTD ）是Hart 等在1996年設(shè)計的，其測試條目包括定向力、注意力持續(xù)時間、記憶力、推理及警覺性[15]。從注意（視覺記憶廣度：0～14 分）和短時記憶力（圖片再認：0-10 分）方面評估，總分＜11 分提示存在譫妄。

CTD 量表適用于不能用語言交流的患者，其測試各項均通過指點、點頭或抬手示意完成。在Hart 等人的研究中其靈敏度為100%，特異度為95%。CTD 量表的優(yōu)勢在于適合重復(fù)評估，有許多非語言和抽象問題，能夠可靠地將譫妄與包括癡呆、精神分裂癥和抑郁癥在內(nèi)的其他神經(jīng)精神疾病區(qū)分開來[15]。其局限性則在于肢體活動受限的患者可能難以完成測試。

2.2.5 4AT

4AT（The4‘A’s Test）[16]包括4 個項目：①覺醒度；②簡單智力測驗；③注意力（對過去幾個月的回溯測試）；④病情呈急性變化或波動[17，18]。4AT 的得分范圍是0～12，得分＞3 分表示可能是譫妄。①和④項如果是陰性結(jié)果，則各得0分，如果是陽性結(jié)果，則得4 分。簡單智力測驗中患者若出現(xiàn)一個錯誤得1 分，出現(xiàn)2 個或更多錯誤又或者患者無法配合檢測則得2 分。注意力測試中如果患者不能倒述7個月，則得1 分，如果不能配合測試，則得2 分。因此，在2 項認知測試（②+③）中表現(xiàn)不佳或無法測試的患者，在②+③項中得4 分，從而需要進一步的譫妄評估。

Shenkin 等[16]人對785例患者進行譫妄評估的研究發(fā)現(xiàn)，4AT 評估譫妄的敏感度為76%，特異度為94%。ROC曲線下面積高達0.90。在臨床實踐中使用4AT 作為譫妄評估工具，具有可接受的總體診斷準確性。4AT 的優(yōu)勢在于該量表簡短（＜2min），管理簡單，無需培訓(xùn)；可以在視力和聽力受損的人身上進行；不需要身體的反應(yīng)，適合有煩躁或嗜睡的人[19]，因此沒有患者被歸類為“無法評估”，這有助于臨床實踐的實施以及提高譫妄診斷的效率。

2.2.6 腦脊液相關(guān)指標測量

近幾年對譫妄的研究開始涉及腦脊液中相關(guān)指標的測量，有研究表明，腦脊液中IL-8 水平與譫妄發(fā)作有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前癡呆狀態(tài)和抑郁狀態(tài)似乎都影響了IL-8 和譫妄之間的聯(lián)系，提示IL-8 水平和譫妄之間的聯(lián)系依賴于潛在的病理學[20]。Pan 等的研究表明，腦脊液中亞精胺、腐胺及其代謝物前體谷氨酰胺的水平可能是術(shù)后譫妄風險的有用標志，特別是與Aβ42 結(jié)合時[21]。Cunningham等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液Aβ42 濃度是老年人選擇性關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的最強獨立預(yù)測因子，且這些老年人沒有癡呆的先兆診斷。

將代謝組學方法應(yīng)用于譫妄評估可以幫助確定術(shù)后譫妄的易患風險，有助于譫妄的早期預(yù)測及識別。腦脊液相關(guān)檢測的劣勢則在于耗時長，耗價高，過程復(fù)雜，可行性低，且目前僅用于評估譫妄的危險因素，尚不能作為診斷譫妄的證據(jù)。

2.2.7 EEG

神經(jīng)元能夠進行自發(fā)而有規(guī)律的電活動，電活動可以被腦電圖 （electro-encephalogram，EEG） 記錄下來進行分析，以波幅、頻率和相位進行描述。緩慢的腦電圖活動（δ和θ）的增加和枕葉α 節(jié)律的減弱是譫妄的特征[23]。

EEG 在譫妄的診斷和監(jiān)測中的應(yīng)用已得到充分證實，其最大優(yōu)勢在于客觀性[24]。此外，定量EEG（qEEG）評估可以檢測出與疾病和藥物相關(guān)的腦電圖不同頻段的功率變化。在比較單純譫妄者、單純癡呆者和同時伴有譫妄和癡呆者的腦電圖時，腦電圖持續(xù)存在顯著的差異。多數(shù)情況下（90%～95%），通過評估θ 活躍度和δ 頻帶的相對功率以及腦速率圖可以準確區(qū)分譫妄和癡呆。盡管EEG 對譫妄的診斷有明顯的價值，但由于其大小、成本以及導(dǎo)聯(lián)放置和解釋所需的專業(yè)知識，它不適合于篩查，與現(xiàn)有的床邊篩查工具一樣，常規(guī)EEG 不能評估譫妄的波動過程[24]。

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)護儀是一種客觀、定量評估成年人鎮(zhèn)靜水平的方法。BIS 是一種基于腦電活動的數(shù)值尺度，其值是一個無量綱、經(jīng)經(jīng)驗校準的數(shù)字，范圍從100 表示清醒、 警戒狀態(tài)到0 表示等電腦電圖（EEG）模式[25]。相比于單純的EEG 監(jiān)測，BIS 監(jiān)測最大的優(yōu)勢在于其使用的簡便性。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前BIS＜85，是導(dǎo)致POD 的獨立危險因素； 譫妄患者術(shù)前和術(shù)后BIS 都低于未譫妄患者；BIS 對譫妄預(yù)測具有高特異度、低靈敏度的特點。因此，BIS 或許能夠成為圍術(shù)期預(yù)測譫妄發(fā)生的重要監(jiān)測手段之一。

3 總結(jié)

CAM 及CAM-ICU、ICDSC、DRS-98、CTD、4AT、 腦脊液相關(guān)指標檢測以及腦電圖監(jiān)測在譫妄的篩查和診斷中各有優(yōu)勢，均有各自的適用對象。當前大多數(shù)工具都基于觀察、簡單測試或2 種方法的組合。而EEG 監(jiān)測作為一種廉價、低風險的技術(shù)，通過提供客觀的方法來評估潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，其進一步發(fā)展將為POD的早期檢測、干預(yù)和評估提供指標。BIS 監(jiān)測作為EEG 監(jiān)測的一種，得益于其簡便性，有望成為圍術(shù)期預(yù)測譫妄發(fā)生的重要監(jiān)測手段。