慢性大血管閉塞開通：步步為營厚積薄發

繆中榮 鄧一鳴

在缺血性腦血管病神經介入治療領域，相比急性大血管閉塞血管內治療較高的循證醫學證據等級，非急性（包括亞急性和慢性）大血管閉塞血管再通治療尚處于萌芽階段。盡管小樣本病例對照研究和回顧研究已有成功病例，但就整體而言，慢性大血管閉塞血管再通治療無論是在整體的循證醫學證據層面還是局部的技術方法均處于探索狀態。然而，隨著神經介入、影像學、病理學等多學科醫師經驗的積累和提高，以及神經介入材料的更新迭代，慢性大血管閉塞的診治水平不斷提高。基于此，我接受《中國現代神經疾病雜志》的邀約，組織以“慢性大血管閉塞開通”為主題的專輯，擬探討慢性大血管閉塞血管再通治療的現狀與問題，包括不同醫療中心的診療經驗和教訓，為今后廣泛開展該項技術提供寶貴的經驗積累。

慢性大血管閉塞的血管再通治療應區別對待。對于慢性頸動脈閉塞，尤其是顱外段閉塞，由于頸動脈支架植入術的循證醫學證據相對充實、臨床經驗和臨床研究基礎相對扎實，應采取“步步為營”的策略，在現有治療經驗和手術技術的基礎上，采取更加個體化、精準化的治療策略，減少圍手術期并發癥，提高遠期療效。首都醫科大學附屬北京天壇醫院何子駿教授通過對慢性頸內動脈閉塞血管再通失敗病例的回顧分析，從影像學和病理學角度對血管再通失敗原因進行總結，得出“閉塞近端殘端形態和遠端反流位置是預測慢性頸內動脈閉塞血管再通成敗的關鍵因素”的結論。在北京醫院祁鵬教授開展的單中心臨床研究中，根據慢性頸內動脈閉塞節段長度將其分為顱外短節段閉塞、中節段閉塞、長節段閉塞和顱內短節段閉塞，其結論是：長節段閉塞患者血管再通成功率相對較低，技術上更傾向于采用單純球囊擴張術治療，術后動脈再狹窄或再閉塞發生率較高。武漢大學中南醫院吳祥波教授側重于慢性頸動脈閉塞血管再通治療的圍手術期并發癥及其處理，根據自身臨床經驗并結合文獻，對栓子脫落、腦血管痙攣、腦高灌注綜合征等臨床常見并發癥的發生機制和處理原則進行了詳細闡述和歸納。天津市泰達醫院侯延偉醫生和郭再玉教授對慢性頸內動脈閉塞患者高分辨率磁共振血管壁成像（HR?VWI）的特點進行總結，同時根據閉塞段起止部位以及閉塞段有無殘腔、腔內血栓和動脈夾層等信息，結合國外醫療中心已有的形態學分型，形成了更為細致、精準的閉塞分型，可以用于提示血管再通成功率并指導制定手術策略。上述研究對于目前的臨床工作具有非常實際的指導價值。

對于臨床開展較晚、經驗尚不充足、臨床研究基礎較薄弱的慢性顱內動脈閉塞血管再通治療的現狀，應采取“厚積薄發”的策略。首都醫科大學三博腦科醫院李修珍醫生和劉加春教授，以及天津市第一中心醫院馮振廣醫生和常斌鴿教授分別對各自醫療中心的慢性顱內動脈閉塞血管再通治療患者的臨床資料進行分析，詳細介紹了技術要點、技術方案和操作過程中的注意事項，并進行了相對長期的隨訪觀察，通過對這些病例的總結，我們發現慢性顱內動脈閉塞的血管再通治療喜憂參半、任重而道遠。

總之，對于慢性大血管閉塞的血管再通治療，我們應掌握步步為營、厚積薄發的原則，在現有治療經驗和手術技術的基礎上，更加精準、精細地進行手術操作和圍手術期管理；同時更希望國內神經介入科同道充分溝通，盡早開展多中心大樣本隨機對照臨床試驗，增加慢性大血管閉塞血管再通治療的循證醫學證據，推動神經介入治療的發展。