熱消融聯(lián)合硬化治療高齡患者甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)巨大轉(zhuǎn)移1 例

霍勝男，于明安，尹 琳，彭麗麗，王 釗，孫紹雯

（1.邯鄲市邯鋼醫(yī)院 甲狀腺科，河北邯鄲 056001；2.中日友好醫(yī)院 介入超聲醫(yī)學科，北京 100029；3.邯鄲市中醫(yī)院 腦病科，河北邯鄲 056001）

患者男，91 歲。主因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物14年，近1年明顯增大，伴脹痛感”從外院轉(zhuǎn)入。既往高血壓病史46年、腦梗塞病史25年。入院查體：頸部左側(cè)有一直徑約12cm向外膨出孤立腫物，質(zhì)硬，壓痛（+），頸部活動受限，左上肢間斷麻木；體溫37.4℃；無呼吸困難、聲音嘶啞。2019年3月16日入院檢查：B 超示頸部左側(cè)可見一11.2cm×9.9cm×9.3cm 囊性回聲團，囊壁厚欠光滑，囊內(nèi)可見細密點狀高回聲及絮狀高回聲。CT 示其為類圓形囊樣結(jié)構(gòu)，壁薄厚不均，內(nèi)可見低密度影密度欠均勻，增強掃描囊壁可見強化；同側(cè)頸部血管及肌肉呈受壓改變；甲狀腺左葉因腫物占位受壓，超聲及CT 顯示欠清。實驗室檢查：（1）甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸（FT3）2.8mol/L（正常2.0～6.6pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）1.6ng/dl（正常0.8～2.3ng/dl），促甲狀腺素（TSH）2.7mU/L（正常0.3～5.0mU/L）；（2）凝血功能：活化部分凝血活酶時間（APTT）29s，凝血酶原時間（PT）9s。17日行超聲引導下腫物穿刺活檢，以PTC 針 （18G） 抽出400ml 暗紅色囊液后脹痛緩解。穿刺液檢查： 細菌培養(yǎng)（-），紅細胞（+++），甲狀腺球蛋白（Tg）：＞500ng/ml。病理診斷：符合甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）轉(zhuǎn)移。抽液后7d 囊液復充滿，脹痛如前。

3月30日行局麻下微波消融聯(lián)合無水乙醇硬化治療。術(shù)前1 周予氨氯地平 （2.5mg/片）1 片/d，血壓維持至140/90mmHg。術(shù)前超聲造影示，病灶實性部分動脈期高增強，延遲期等增強。常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因在穿刺部位及腫物周圍浸潤麻醉。對實性部分行超聲引導下經(jīng)皮微波消融，消融功率30W，采取移動消融直至強回聲氣化區(qū)近乎覆蓋全部計劃消融區(qū)域，消融時間68s。退針后，將PTC 針（18G）置于囊腔中央，抽出500ml 深褐色囊液，以無水乙醇500ml 分3 次注入囊腔沖洗并抽出，使囊壁充分硬化。術(shù)中患者血壓、心率正常，無局部出血，無聲音嘶啞。術(shù)后即刻行超聲造影，消融灶實性區(qū)域持續(xù)無增強。予以加壓包扎。1日后復查，頸部活動度恢復正常，脹痛及左上肢麻木緩解。

消融前因轉(zhuǎn)移灶腫物占位給CT 及超聲檢查造成困難，未明確原發(fā)灶。消融后6 個月復查，超聲造影消融區(qū)域持續(xù)無增強，消融區(qū)域縮小至6.4cm×4.5cm×3.2cm，體積46.08ml，與術(shù)前病灶體積515.6ml 相比，體積縮小率（volume reduction rate，VRR）約91.1%。甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)可見一個0.8cm×0.6cm×0.5cm 囊實性回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)可見斑片狀強回聲，經(jīng)穿刺病理確認為PTMC 原發(fā)病灶。由于患者高齡、體弱，治療后腫痛癥狀顯著緩解，生活質(zhì)量得到改善，故未要求對該病灶進行后續(xù)處理。

討論PTMC 是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其檢出率呈逐年上升趨勢。PTMC 易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達24%～64%，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%，遠處轉(zhuǎn)移率為2.5%，其中44.7%～69.0%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為囊性變[2]。PTMC 生長緩慢但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，有時原發(fā)灶較小但頸部淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移，因此，超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)囊性變，提示可能有潛在PTMC 病灶。治療PTMC 伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的經(jīng)典方法為甲狀腺全切及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后進行放射性碘131治療和甲狀腺激素抑制治療。

近年來國內(nèi)外學者嘗試以熱消融治療不適合外科手術(shù)或拒絕外科手術(shù)的甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例最大年齡為73 歲[3]。本例患者91 歲，高于既往報道，伴高血壓及腦梗病史，且病灶巨大，熱消融治療實施的難度和風險相對更高。

術(shù)前加強圍消融期管理，確保患者基礎生理指標正常，達到可以實施介入治療的要求，在消融時注意保護消融灶周圍重要結(jié)構(gòu)[4]。在有效性方面，治療策略為先消融有活性的實性病灶，再對囊性區(qū)域進行硬化。微波產(chǎn)生的熱能引起實性病灶細胞結(jié)構(gòu)破壞，發(fā)生凝固性壞死和微血管血栓形成，控制內(nèi)部靜脈滲出及出血，同時使細胞脫水、間隙致密化，組織結(jié)構(gòu)變硬，對囊腫外壁起到支撐、固定作用。待消融完成后抽吸囊液，囊腫內(nèi)壁不會因壓力減小、發(fā)生形變引起出血。無水乙醇硬化則導致囊壁細胞脫水、蛋白質(zhì)凝固變性，細胞受到不可逆性破壞，喪失分泌囊液功能[5，6]。考慮到熱消融范圍難以覆蓋整個腫物，且囊液及囊內(nèi)軟組織中均可能存在彌漫性的微小癌灶，以無水乙醇多次硬化，充分浸潤囊壁并擴散至殘余實性區(qū)域引發(fā)凝固性壞死，充分滅活病灶。整個治療過程未發(fā)生大量出血、神經(jīng)熱損傷等并發(fā)癥。消融后即刻解除腫物壓迫癥狀，隨著消融區(qū)域逐漸被機體吸收，病灶容積顯著縮小，達到了預期治療要求[7，8]。